科室：牛皮癣 病区：一 姓名：*** 性别：女 年龄：23 住址：**********
籍贯：*** 职业：学生 婚姻：未 记录时间：2008年6月24日19:50
牛皮癣病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠
主诉：右膝右足疼痛30分钟
现病史：患者因“右足右膝疼痛30分钟”入院。入院前三十分钟因车祸致右膝右足擦挫伤
伴疼痛，右足背三处擦伤，右膝约一3cm挫伤。无原发性昏迷，无逆行遗忘，无
恶心呕吐。
既往史：青霉素过敏。否认传染病史，否认外伤手术输血史。无疫区居住史及疫水接触史。
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史。否认肺结核病人接触史。
循环系统：否认胸痛、胸闷史，无高血压史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、蛋白尿。
消化系统：无恶心呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹泻腹痛史。
内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮、多食、多尿史。
造血系统：无皮肤紫癜或皮下出血史。无鼻出血史。
神经精神系统：无头晕、头痛。无意识障碍或癫痫发作史。
运动系统：无关节疼痛及运动障碍史。
个人史：休息生活规律，无不良嗜好。
月经史：14 7/28 08.6.1
家族史：无遗传病史。
体格检查
T:36.5℃ P:80次/分 R:16次/分 BP:96/70mmhgT
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，查体合作。
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点。
淋巴结：枕部、颈部、颏下、颌下、锁骨、腋窝、腹股沟处淋巴结未扪及肿大。
头颅及五官
头颅：头颅无畸形，头发浓密，分布均匀。
眼部：无倒睫，无脱眉，活动自如，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳部：听力正常，外耳道无脓液流出，耳廓、乳突无压痛。
鼻部：鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，无流涕流血，鼻窦区无压痛。
口腔部：口唇无发绀，无龋齿、缺齿，牙龈无红肿。舌红苔薄黄。扁桃体无肿大，咽部无充
血。
颈部：颈软，对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称无畸形。胸式呼吸为主。乳房对称无压痛。
肺脏
视诊：呼吸运动两侧相等。
触诊：呼吸动度一致，触觉语颤无增强，无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音。
听诊：无干湿罗音，无病理呼吸音。
心脏
视诊：心尖搏动位于右锁骨中线第五肋间隙。
触诊：心尖搏动同上。未及心包摩擦感。
叩诊：心浊音界如下：
左（cm） 肋间隙 右（cm）
2.5 Ⅱ 3
3 Ⅲ 4.5
4 Ⅳ 6T
4.5 Ⅴ 9
左锁骨中线距前正中线8.0cm.
听诊：心率：75次/分，律齐。未闻及心包摩擦音。
周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉。
腹部：
视诊：平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型或蠕动波。
触诊：腹软平坦，无压痛，全腹未扪及包块。肝脾肋下未触及。墨菲氏征阴性。
叩诊：鼓音。移动性浊音阴性。
听诊：肠鸣音正常。无震水音及血管杂音。
外生殖器及肛门：未查。
脊柱及四肢：脊柱无畸形。右膝一约2cm挫伤，右足背三处擦伤，无活动性出血，伴疼痛。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查及摘要略。
诊疗计划：抗炎对症治疗。
诊断：右膝及右足背擦挫伤。
