慢乙肝抗病毒治療的最終目標是預防或阻止肝臟疾病進展，實現這一目標需要一個長期過程。時間、精力、經濟、人力……這些成本的支出對於患者而言都是不小的挑戰。那麼，如何才能縮減基礎的治療成本，降低額外的時間成本?這是與乙肝治療有關的經濟學法則。
近期，由全球肝病專家聯合倡議發起，為加強病毒肝炎的認識、促進醫學交流的大型國際肝病會議隆重舉行。在此次會議上，有超過2000多位來自世界各地的肝病專家發表了包括慢性乙肝在內的各類肝病的最新的研究發現。本期熱點專題我們就一起來點選本次大會上傳遞的最新乙肝治療動向，探尋讓更多患者獲益的乙肝治療“經濟學”。
◆關鍵詞：縮短週期
◆聚焦點：科學停藥
監測動態化，理性縮短停藥週期
不少乙肝患者時常會對“終身服藥”產生憂慮和恐懼。何時停藥、怎樣停藥究竟由誰說了算?在這次國際肝病會議上，眾多國際權威專家討論解讀了新版《亞太肝病學會慢性乙型肝炎管理指南》即APASL，同時也對患者關注的用藥選擇、停藥等問題也有了明確的指導意見。大會祕書長廖家傑教授指出，慢性乙肝患者停藥前首先應實現“雙達標”，即檢測不到乙肝病毒DNA和e抗原的血清學轉換。科學停藥的基礎是對於乙肝患者良好的個體評估和動態檢測。
重視溝通，提升個體評估
亞太地區擁有龐大的乙肝患者及攜帶者人群，但是這些群體中的許多對於乙肝長期治療的策略方法認識不足，治療控制的效果也並不十分理想。對此，廖家傑教授表示，慢性乙肝在亞太地區最為流行，全球3.5億名慢性乙肝病毒攜帶者中有75%在亞太地區，其中中國是受影響最嚴重的國家之一，約有9300萬名慢性乙肝病毒攜帶者。
以往很多醫生不僅忽略了評估與溝通的重要性，也會忘記乙肝抗病毒治療的長期性，因而不能在合適的時間選擇正確的藥物和方法。對此，新版《指南》強調了個體化治療方案的重要性，突出患者溝通、個體評估在治療中的關鍵作用。《指南》建議在決定實施抗病毒治療方案前要對患者的病情、階段、家族史、治療史和經濟情況等因素進行全面評估和必要溝通，以提高患者治療的依從性。#p#副標題#e#
雙向達標，明確停藥原則
不少患者對乙肝治療的終點即何時停藥的問題非常關心。有些患者認為，乙肝治療需要終身服藥，為此在思想上背上了沉重的包袱。另外一些患者則希望“速戰速決”或提前停藥。
針對大家所關注的停藥問題，新指南提出了明確的停藥原則。對於e抗原陽性的患者，新版《指南》建議在間隔至少6個月的兩次檢查中，均顯示e抗原血清學轉換和病毒檢測陰性，即實現臨床上的雙達標，鞏固治療一年後，就可終止治療。而在被新版《指南》列為一線治療藥物中，替比夫定兼具了快速顯著抑制病毒和較高的e抗原血清學轉換率兩大特點，為患者儘早實現停藥帶來了希望。
而對於e抗原陰性的患者，如連續3次、間隔至少6個月的檢查中，病毒檢測均顯示陰性，則可以考慮停止治療。這類患者一般年紀較大，感染時間較長，治療難度較大。因此，指南建議如果患者的治療目標是在有限時期內儘早達到停藥終點，應按上述停藥原則來選擇合適的藥物。
動態監測，優化治療方案
新指南建議，接受治療的患者每隔3個月需進行血液檢查，尤其要留意兩個重要指標，即乙肝病毒DNA水平和血清轉換。血清轉換意味著血液中e抗原(一種已感染乙肝病毒的細胞分泌出的病毒蛋白質)減少了，同時產生抗體，顯示抵禦乙肝病毒感染的免疫應答加強了。血清轉換是一項非常重要的指標，如果患者達到該指標，鞏固治療一年後，就可以考慮停藥，而且病情惡化、患上其他肝病的可能性也較低。
此外，中華醫學會感染病分會副主任委員、廣州南方醫院肝病中心主任侯金林教授還強調了定期檢測乙肝病毒DNA水平的重要性。侯金林教授表示，治療期第24周的病毒DNA水平非常重要，根據臨床上應用的路線圖的概念，醫生可根據第24周的檢測結果來預測2年的療效，判斷治療是否成功，如需要，可及時調整治療策略，避免病情惡化，減少耐藥發生。同時，也使患者有機會停藥，減輕患者對長期治療所帶來的經濟負擔的憂慮。在專家看來，隨著藥物選擇的豐富化和病毒監測策略的系統化，慢性乙肝患者的預後會變得更加理想。 #p#副標題#e#
◆關鍵詞：額外成本
◆聚焦點：耐藥管理
升級耐藥管理戰術，向額外成本“說不”
在慢性乙肝的長期治療過程中，如何儘可能地縮短額外的經濟和時間成本?這不僅是許多患者實際關心的話題，同時也是全球專家所面臨的研究挑戰。在這次國際肝病會議上，全球首次針對臨床醫生的《慢性乙肝抗病毒治療耐藥管理》亞洲地區調查報告結果顯示，“預防耐藥”被公認為避免患者承擔額外治療成本負擔的主要策略之一。作為此次調查的執行參與者，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院感染科副主任、臨床病毒研究室主任張欣欣教授強調，在初始治療時，患者就應選擇高強度、低耐藥的抗病毒藥物，向額外的治療成本“說不”。
反覆耐藥，治療額外成本直線上升
多個國家、地區的乙肝防治指南指出：抗病毒治療的首要目標是最大限度、長期地抑制乙肝病毒複製，從而達到治療的最終目標。但是耐藥問題成為影響慢乙肝長期治療成功與否的關鍵因素。
乙肝患者一旦發生耐藥，將導致現有抗病毒治療失效，病毒反彈、肝炎復發等嚴重後果。此時醫生需要考慮改變患者現有的抗病毒治療方案(換藥或加藥)，同時為了管理耐藥，患者需要增加門診訪視、實驗室檢查的頻率。據該研究報告的估算：在患者發生耐藥後需要額外負擔的治療費用中，僅專家門診、住院治療、耐藥檢測等費用，就會對每一位患者在耐藥發生後的第一年，造成約4000元人民幣的額外費用，而這些還沒有包括治療藥物本身的費用、患者就醫的交通費、誤工費等。另一方面，從耐藥導致的時間成本來看，自耐藥發生後，患者需要增加原有的門診訪視和實驗室檢查的頻率，這都給耐藥患者增加了額外的時間成本。#p#副標題#e#
主動管理，三種策略掃清耐藥壁壘
面對乙肝耐藥壁壘究竟該迎難而上、主動掃除還是坐以待斃、被動消極?答案當然是前者。對此，包括張欣欣教授在內的多位權威專家強調，主動進行乙肝耐藥管理需要掌握三種策略：即“預防耐藥”、“預測耐藥”和“挽救治療”。但是，這三種策略的運用時機、實踐可行性以及治療效果又顯示著各自的差異，需要醫生和患者科學認識，仔細辨別。
■預防耐藥：是指在乙肝患者初始治療時，選擇降病毒能力強、耐藥發生率低(即具有高耐藥基因屏障)的抗病毒藥物，積極主動降低耐藥風險，最大程度地避免耐藥發生。其本質是一種預防策略。
■預測耐藥：是指在患者使用耐藥發生率較高的抗病毒藥物進行治療後，根據患者早期治療的應答情況及時調整、改變現有治療策略，以延緩或相對降低耐藥的風險，其本質是一種隨訪觀察策略。
■挽救治療：是指在患者發生耐藥之後，才改變現有的抗病毒治療方案(加藥或者換藥)，其本質是一種補救策略。
強勢出擊，初始治療需要步步為營
雖然，三種策略都可以作為乙肝耐藥管理的“戰術兵法”，其實際效果卻差異頗多。最新公佈的調查結果顯示，目前“預測耐藥”策略在臨床實踐中的可行性並不如想象中好。由於許多醫院內沒有專業的耐藥檢測裝置，醫生無法及時、準確地在患者早期治療時，通過監測來“預測”患者是否發生耐藥，從而錯過了患者最佳挽救治療時間。
因此，“預測耐藥”是患者在選擇了較弱的抗病毒藥物武器之後，所採取的“走一步看一步”的被動策略，只能屬於耐藥管理的中策;“挽救治療”則是患者手中較弱的武器不敵病毒的反攻之後，所採取的補救措施，屬於耐藥管理中的下策。
相比，“預防耐藥”是保護患者遠離耐藥困擾的最佳策略。對此，張欣欣教授指出，目前多個乙肝防治指南中推薦，患者初始治療時，儘可能地選擇最低耐藥(即具有高耐藥基因屏障)的抗病毒藥物如恩替卡韋可將5年的耐藥發生率降低至1.2%。此外，還需要注意治療藥物的快速、強效、持久抑制病毒複製能力。通過預防耐藥和強效抗病毒聯合出擊，可使患者在治療之初就拿起最強效的武器，走上一條步步為營、嚴防死守的抗擊乙肝道路。
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APASL指南
APASL指南是《亞太肝病學會慢性乙肝管理指南》的縮寫。由來自10個亞太地區國家的頂尖的臨床專家組成的核心規劃委員會經過一致共識後製訂的。委員會共有37名成員，通過分析討論相關資料，直到達成共識，制訂出指導未來慢性乙肝治療策略的意見。所有指南的推薦意見都基於根據最高標準進行的科學研究所得到的切實的臨床證據。指南的推薦意見包括乙肝的預防、疾病自然史、目前的治療選擇、最佳的治療療程，及對於未來臨床研究的建議。
