隨着老齡化和城市化進程的加快，居民亞健康生活方式的日益突出，我國心血管疾病發病率持續增高。當前我國心血管疾病患病人數約爲億，每年導致400多萬人死亡，居國民死亡原因首位。在心血管疾病的三大危險因素中，我國高血脂的患病率是增長快的。但是，高血脂在基層地區的知曉率、治療率和控制率卻並不理想。
基層是我國分級診療體系建設的重要環節，關乎我國慢病防控的整體水平。我國基層血脂管理存在哪些問題？如何優化基層醫院的血脂管理策略，使其對標醫院，提升診療的有效性和規範性，惠及更多慢性患者？就此話題，北京大學第1醫院心血管內科主任醫師霍勇教授給出了他多年來的觀察與解讀。
北京大學第1醫院教授、世界華人心血管醫師協會會長、亞洲心臟學會主席、世界華人醫師協會副會長
中國胸痛中心認證工作委員會主任委員、中國醫師協會胸痛專業委員會主任委員
中國醫師協會心血管醫師分會副會長、中國心血管健康聯盟副主席
一、基層血脂管理困境——問題嚴峻，但總被忽視
在政策支持方面，爲加速推進中國心血管疾病整體防控工作，《健康中國行動（2019 - 2030）》提出「三高共管」干預管理模式。其中，心血管病危險等級是確定患者血脂異常干預時機及干預強度的主要依據。
在臨牀指導方面，中國膽固醇教育計劃（CCEP）的專家建議對心血管病進行危險分層，並就各危險分層提出了相應的降脂目標值。對超高危動脈粥樣硬化心血管疾病患者（Arteriosclerotic Cardiovascular Disease， ASCVD），CCEP專家建議：將降脂目標定在 mmol/L以下。
儘管有政策和臨牀指導的支持，血脂管理落實到基層時，仍得不到重視，政策推廣阻礙重重。以用藥情況爲例，我國基層醫院普遍沿用常規的他汀治療手段，但中國人羣對高劑量他汀耐受較差，肌病、肝酶上升風險相對高。任何一種他汀劑量倍增時，LDL-C進一步降低幅度僅約6％。因此，大部分超高危ASCVD患者的LDL-C水平仍不達標，無法滿足臨牀治療需求。
對此，霍勇教授表示，「相較於他汀類藥物清除力欠佳的主要問題，PCSK9抑制劑能夠提高血管內『垃圾轉運車』活性，爲調脂治療提供了新選擇。在強化他汀治療的基礎上，PCSK9 抑制劑依洛尤單抗能夠有效將LDL-C水平進一步降低59%~75%，使%的穩定性冠心病患者斑塊發生逆轉，顯著降低15%心血管事件的風險。依洛尤單抗以創新的臨牀作用機制，成爲在中國首·個獲批的PCSK9抑制劑降脂藥物，且其良好的安全性和耐受性也在多個大型研究中得到證實。」
二、創新降脂藥基層可及性亟待提高——基層血脂管理，離不開有效藥物
隨着分級診療模式的不斷推進，我國慢病防治工作逐漸迎來以基層爲重點、以預防爲主的新格局。藥物治療是基層血脂管理的關鍵環節，然而基層醫療機構的藥品配備相較於醫院存在一定的差距，存在藥品品種配備不足，儲存條件有限等問題，其調脂治療手段及藥物可及性亟需向醫院對齊。霍勇教授指出，「我們要保障需要長期進行血脂管理的患者從大醫院出院轉到基層後的藥物可獲得性和可支付性。」
作爲我國心血管學科帶頭人和全國政協委員，霍勇教授長期以來一直關注行業發展和患者需求，致力於提升血脂管理藥物的可及性，以促進「健康中國」目標早日達成。
2020年全國兩會上，霍勇教授聚焦「三高共管」，結合高血脂患者的危險分層及高危人羣「二級預防」用藥需求，建議將創新降脂藥納入醫保目錄；
2021年，霍勇教授在全國兩會期間再次強調創新降脂藥納入醫保對基層血脂治療的重要意義，提出醫保不僅要更好地推動疾病防控，更要推動慢病管理體系建設。
在醫生和患者的共同期盼下，2021年底，創新降脂藥PCSK9抑制劑依洛尤單抗正式納入國家醫保目錄，極大地提升了藥物的可負擔性，爲我國更多極高危/超高危ASCVD患者帶來了高性價比的強效降脂治療方案，間接地提高了患者的依從性。
並且，在醫療花費層面，有研究表明：讓超高危ASCVD患者接受更有效的調脂治療，每年預計可縮減我國280億元人民幣的醫療支出。
但納入醫保只是提高PCSK9抑制劑可及性的第1步。當前PCSK9抑制劑在基層醫院的可獲得性及應用率並不樂觀。據霍勇教授介紹，「PCSK9抑制劑在國內的應用並不普遍，只有大醫院在使用。儘管他汀類藥物應用已經普及，但其諸多侷限性使ASCVD極高危/超高危患者的LDL-C水平仍未達標，這也增加了患者心血管事件的復發和死亡風險。」
因此，「基層醫院亟需提升創新降脂藥的可及性，從而更好地控制極高危/超高危患者的LDL-C水平，滿足臨牀急需。我們一直呼籲要有效擴大基藥目錄，今年基藥目錄馬上要調整，一定要加大調整力度。」霍勇教授表示。在補充的藥物種類上，霍勇教授再次點名PCSK9抑制劑，「我們需要藥學專家、醫藥衛生政策等專家在醫保服務體系中間共同努力，加速將這類藥物納入我國的基本藥品目錄中，在強化他汀治療的基礎上推廣使用PCSK9抑制劑。」
三、落實分級診療，完善心血管疾病防控體系——提高基層血脂管理能力
心血管疾病防控關鍵在於早防早治，核心策略在於綜合風險控制，全科醫生在基層血脂防控體系中發揮重要的初篩把控作用。目前我國基層醫療條件相對簡單、基層醫生的知識水平相對有限，基層血脂管理體系還處在相對初級的水平。而大醫院資源難以同時滿足疑難雜症及慢病的看病需求。因此，「基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動」的分級診療和就醫模式成爲新一輪醫改的重要方向。爲了進一步將分級診療落到實處，完善心血管疾病防控體系建設，霍勇教授提出以下三點建議：
在國家整體政策層面，政府要加大政策傾斜力度，將血脂管理納入國家公共衛生服務項目，與高血壓、糖尿病對標，真正實現基層的「三高共管」；
在醫療改革層面，醫療要回歸公益性，借鑑其他國家的優·秀管理經驗，加大對疾病預防的重視，不斷提高疾病的公衆知曉率和早期篩查率。通過搭建防治一體化的醫共體，建設院前、院中、院後一體化的醫療服務體系，保障藥物可獲得性，助力建設「健康中國」；
在基層醫院執行層面，基層的血脂管理方案要更加簡化和更具可操作性。首先要加強全科醫生對超高危/極高危患者血脂管理的規範化培訓，提升基層醫療團隊高脂血症管理的水平；其次要繼續推廣《社區人羣心血管疾病綜合防治指南》，完善服務體系和三級診治網絡建設，便於基層醫生獲得簡單明確、操作性強的血脂治療信息，做好高血脂患者的全程管理和照護，早預防、早發現、早診斷、早治療，助力高危人羣血脂水平早日達標。（文章來源：39健康網）
