晚期肝損傷類傷員的病情判斷和再治療都有相當大的難度。以下從臨牀治療的角度，按照轉診時間對傷員可能存在的主要問題分成3 組討論。
（1）早期傷員：早期傷員指傷後24～48h 轉診者，主要是初期處理不當和繼續出血問題。
①初期處理不當：這一組患者常由於對肝創傷無經驗的外科醫師因腹內出血進行首次剖腹探查，僅用紗布填塞後即關腹。實際上這也可能是最爲安全的措施，因爲如果更多的遊離和分斷肝周圍韌帶則會造成再出血或不能更有效地用紗布填塞止血。一旦完成手術，應儘快轉院治療，否則會危及患者的生命。有時遇此情況時可用電話與創傷治療中心聯繫，詢問術中有關問題的處理方法。最主要的是區別動脈出血還是靜脈出血。如經Pringle 手法能使出血減少，則出血可能來自肝動脈和門靜脈的分支。當主要爲動脈性出血時，應結紮供血至裂傷肝葉側的肝動脈，然後再填入大網膜，有時可取得較好的療效，亦可在肝包膜外再添加紗布，手術完畢後應儘快轉院。送至創傷治療中心後，可在傷後36～48h 取出紗布。手術室內應作好對患者剖腹探查及肝切除的所有準備。在淺全麻下輕輕取出紗布，如發現有再度出血，則應迅速剖腹作確定性外科處理。
②繼續出血：當傷員轉診介紹到創傷治療中心後，首要的是從負責該傷員治療的醫生談話中，設法獲得有關首次手術的信息，從而制定是否需要進行外科治療的方案。早期轉診的患者一般不需要進行特殊的檢查。有些患者雖經過外科適當的治療，但仍有繼續出血的徵象。因此需要進行有關凝血功能的檢查並及時進行糾正。如初期外科處理不適當而仍有繼續出血，常由於醫生低估了損傷的嚴重性或未考慮到可能下腔靜脈或肝靜脈的損傷，除非完全遊離肝周韌帶否則不能正確估計肝臟損傷嚴重程度。對於深部肝裂傷者僅作包膜的淺層縫合肯定不會控制動脈性出血。裂傷深部繼續出血則會更加破壞肝實質，最後血液仍會從縫合的裂口中溢出，由於病情變化需再行剖腹探查。即使裂傷填塞後出血停止，晚期亦會發生膿腫形成、繼發性出血和偶有發生的膽道出血。再次剖腹探查時需要完全遊離肝臟後才能對肝損傷作出正確的評價。在手術中必須切除失活的肝組織，如可能應直接縫扎出血的血管，切斷橫跨傷口的肝組織，充分顯露肝裂傷的深部，如同打開書本一樣敞開傷口，鉗夾肝十二指腸韌帶即阻斷第一肝門後在控制出血情況下更能準確縫合傷口。人肝熱缺血的安全時限可超過20min。有報道阻斷時限達64min 以上也可順利恢復。如直接縫合亦不能控制動脈性出血，則可結紮肝動脈的某一分支，這是一個安全可靠的方法，如再結合應用帶蒂網膜片填塞常能壓迫住肝實質的靜脈性出血。
再次剖腹探查時如阻斷第一肝門仍不能控制出血，則應考慮到有下腔靜脈和肝靜脈的損傷。此時應經第八肋間隙或向上延長劈開胸骨充分顯露手術野，然後切斷肝周韌帶，如爲肝靜脈或下腔靜脈的小裂口，可翻轉肝臟直至縫合全裂口即可止血。有時需要藉助清創切除術方能看清裂口。如肝靜脈完全斷裂，由於無靜脈血迴流途徑故需作肝葉切除術。對於嚴重的下腔靜脈損傷，則需採用腔內分流技術進行全肝血流阻斷，包括阻斷肝上、下腔靜脈並插入內分流管保證靜脈血的迴流等，在相對無血情況下進行修補下腔靜脈。此類下腔靜脈損傷有非常高的病死率。各種內分流方法在操作上亦有一定的困難。
紗布填塞雖較簡單但有時也可以挽救患者的生命。其優點是：A.可以暫時性控制出血，允許轉診至條件完善的醫院或專科中心進行治療；B.當大量輸血後常合併有低體溫及酸中毒情況下，對於發生凝血功能紊亂者，爲爭取時間用紗布填塞止血；C.確定性手術將近完成時發生持續性滲血，用紗布填塞可控制出血並節約更多的用血。紗布填塞方法是用一卷紗布或紗布條填入肝裂口內，但亦可先用一帶蒂大網膜片使其與創面隔開。然後應用廣譜抗生素，迅速轉診至專科醫院或治療中心。Calne（1982）報道26 例肝損傷中，有11 例爲嚴重的肝裂傷，其中7例僅用紗布填塞止血，當除去紗布後，3 例自愈，其餘4 例中有3 例存活，有2例分別作了肝葉切除，1 例進行了血腫引流。在面臨嚴重凝血功能紊亂者，近來應用紗布填塞成功的報道較多。Syoboda 等（1982）報道10 例用紗布填塞後，獲得糾正血不凝的時間，於24h 後順利完成確定性肝手術。Feliciano 等（1981）報道10 例完成確定性肝手術後有嚴重的滲血，均應用紗布填塞後存活。
（2）中期傷員：中期傷員一般指傷後3～7 天因多臟器功能衰竭和肝包膜下血腫轉診者。
①多臟器功能衰竭：此組患者經首次手術肝損傷引起的出血已得到控制，但患者仍有嚴重的頭顱部、胸部或四肢傷，轉診後常有休克、肺功能和腎功能衰竭，因而此組病例的病死率很高。即使患者無明顯特異的併發症，仍需要密切監護和進一步處理，主要是仔細檢查有無未經處理的肝內或肝周感染，以及影響肺或腎的併發症。最好與首次手術的醫師共同討論剖腹檢查時的發現，體檢可能幫助不大，但需要詳細記錄引流液的性質和量。B 超檢查肝損傷及其周圍組織常有意義，有助於解決肝損傷問題。有時肝血管造影能證明肝內有無失活組織區。如因黃疸加深和有大量膽汁引流，應疑有膽道梗阻或損傷，有時需做經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查。
②肝包膜下血腫：傷後有部分轉診病例當時因無陽性體徵故未立即進行剖腹探查。此類患者用B 超檢查容易作出肝包膜下或肝內血腫的診斷。因此可用B 超來監視血腫的發展。如保守治療則需謹慎施行，因有時會忽略了嚴重的十二指腸和結腸損傷。肝包膜下血腫後果很難預測，有時這種損傷會自然痊癒，但有些患者則在數天後需要進行剖腹探查。有些血腫可能液化或繼續擴大而出現疼痛或壓痛。剖腹探查常無活動性出血，僅需清除液化的血腫即可。
（3）晚期傷員：晚期傷員爲超過1 周以上的轉診者。雖然常合併有胸部感染，但主要是肝損傷本身的相關併發症。常見有感染、敗血症、黃疸、營養不良和膽瘻；較少見的有胃腸道出血，自引流管內有繼發性出血和功能性十二指腸梗阻等。
①病情判斷：對合並有多發傷的患者，首先需要與手術者獲得術中發現和進行何種手術的信息資料，然後查閱有關各系統的檢查記錄，其中包括臨牀、生化及X 線的有關檢查結果。實際上臨牀所見常常是低估了肝損傷的傷情，病史中常有包膜縫合比較牢固等記錄，然而在肝組織深部仍有肝動脈性出血，進一步破壞肝實質，致使原爲輕度或中度肝損傷變爲嚴重肝損傷，甚至危及患者生命。瞭解病史後，應檢查有無其他合併傷，並需作肺功能、痰培養、X 線平片以及血氣分析等項檢查。尤應仔細檢查腹部，注意傷口及引流物性質。對肝損傷本身的判斷可做以下最有意義的4 項檢查：A.B 超聲檢查，檢查有無肝內或肝周膿腫，肝內膽管是否擴張；B.選擇性血管造影，用於檢查有無失活的肝組織，此項檢查可結合超聲結果明確是否需要急診清創去除失活組織以控制感染和敗血症；C.放射性核素掃描（HIDA），用於證實膽道系統是否通暢，正常者可見放射性核素物質自全肝迅速排泄至腸道；D.經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP），對有膽瘻者尤其需要，用於證實膽道系統的完整性，有時可從膽瘻的瘻口內注入造影劑則更爲簡單。在這些檢查的同時需給予抗生素治療。
②治療：
A.營養支持：由於這些患者因廣泛創傷和感染而處於嚴重的分解代謝狀態，如胃腸功能良好可行鼻飼腸內營養，否則用靜脈營養。
B.感染：這組患者最常見的是敗血症問題。如有持續性腎小管壞死應高度懷疑有腹腔內外科併發症，不解決腹腔內的感染，則腎功能不可能得到恢復。B 超和血管造影檢查即可證實有無肝周、肝內或與失活肝組織有關的感染。再次剖腹探查可進行充分引流肝周的膿腫，有時在上腹部發現已形成分隔的膽汁性腹膜炎小腔，因此在探查中需要剪開這些分隔，並作腹腔灌洗。亦可在結腸上方放置兩根引流管交叉灌洗24～36h 以去除壞死組織。如在肝包膜下有大量積液，需置雙管交叉灌洗清除壞死及失活的肝組織，並在缺損較大的腔內放置帶蒂網膜片可加速控制感染。處於此階段的肝損傷，壞死的肝組織多已液化，故已不再作切除術。但若爲實質性壞死肝組織，切除後患者有獲救可能。是否需作典型的肝葉切除或清創肝切除術則取決於血管造影的結果和術中的發現。雖然在這種情況下進行肝切除會有很高的病死率，但是若有壞死的肝組織存在，敗血症就很難得到控制。C.黃疸：黃疸在肝創傷後比較常見，多數系由於敗血症或感染引起。一旦感染得到控制，黃疸自可消退。如術中發現膽管損傷，則可進行膽管修補並置T 管作爲內支撐，術後膽管造影排除機械性梗阻。如超聲不能排除機械性梗阻而膽管未進行探查者，則需作ERCP 檢查梗阻原因和部位。
D.膽瘻：膽瘻是肝臟的中心區發生嚴重的損傷壞死後形成膿腫，自引流管內流出液化的肝組織或膿液和膽汁。如無膽道梗阻，當感染控制後，膽瘻亦會自愈。但如膽瘻持續存在，應經膽瘻插入導尿管行膽管造影或作ERCP 檢查證實是否有膽道梗阻。中心區肝損傷會波及左、右肝管或肝總管，形成持久性的膽瘻，這些患者不宜進行早期肝內探查，會由於粘連和增生的肉芽組織封閉了正常的解剖結構致使手術難以進行。如遠端無膽道梗阻。膽瘻會自行癒合。
E.胃腸道出血：此可見於任何嚴重創傷的危重患者。即使常規應用鹼性藥物和H2 受體拮抗藥，仍會因胃和十二指腸黏膜糜爛而引起出血。內鏡檢查極易作出診斷，一般是採取保守治療。如出血嚴重可行手術，但病死率很高。僅有一小部分患者在肝損傷後發生膽道出血。此類患者常有肝包膜縫合緊密的病史，初期恢復較好，但相隔一段時間後，即發生間歇性膽道出血。內鏡檢查正常，但有創傷病史可提示膽道出血的診斷，經選擇性血管造影常顯示有肝實質的破損區，有時可見到造影劑外溢提示活動性出血的部位，可選用動脈栓塞治療。現已很少採用肝動脈結紮或肝切除術。有報道膽道出血後由於血液作爲核心而形成膽石的病例。
F.繼發性出血：有時肝內感染患者可自然發生或因清創而致繼發性出血。這類患者手術處理有一定困難，有時需作肝切除術。但對危重患者可選用股動脈插管行肝動脈栓塞治療。 併發症（查看內容） 1.感染 最常見，也是晚期死亡的主要原因。所有的火器傷的傷道都是感染的，因爲投射物穿透組織時，可將污物帶入傷口內。此外肝創面出血、漏膽、肝壞死、空腔臟器合併傷均可導致感染。感染類型一般分爲膈下膿腫、肝內膿腫、盆腔膿腫、切口化膿、胸腔膿腫或全身其他部位膿腫。肝臟血供豐富，一旦感染病人迅速出現嚴重的中毒症狀，如高熱、貧血、低蛋白血癥等。嚴重的感染將導致敗血症、休克。因此處理肝外傷時一定要放置引流管並保持其通暢，防止滲液在肝下積聚。發生肝內、膈下、盆腔膿腫時，應用BUS、CT 等檢查定位，行穿刺引流，必要時及時切開引流。
2.膽漏 常見併發症。引起原因爲：肝創傷時肝創面較大的膽管分支縫扎不完全，壞死的肝組織清除不完全，液化破潰而致肝管分支破潰。縫合傷口時將引流肝段的膽管結紮，致使膽管的末梢壓力增高，再加上感染破潰，從而膽汁外溢。若未建立有效的引流，往往發生膽汁性腹膜炎，重者休克死亡。小的膽漏經短時間的引流可治癒，但大的膽漏則持續時間長，少數需要再次手術。已形成竇道者可經竇道置入一引流管，3～6 個月後行造影檢查後再確定治療方案。
3.再出血 是肝外傷早期死亡的主要原因。早期出血多與術中止血不徹底有關。後期出血多發生在傷後數天、十數天，爲繼發性出血。多與失活的肝組織壞死脫落有關。此外肝損傷時輸入大量的庫血，肝損傷後肝功能下降，凝血機制障礙，也是導致術後出血的一個重要原因。因此手術時儘可能止血徹底，並充分引流。輸血時儘量用鮮血，必要時應用血小板、凝血因子等。一旦發生繼發性出血，常常需再次手術行肝動脈結紮或填塞壓迫止血。
4.外傷性膽道出血 可在術後早期發生，也可在數週、數月後發生。出血多源於中央型肝破裂、肝內血腫感染後破潰至肝內膽管而引起膽道出血。表現爲嘔血、黑便、上腹部絞痛。治療方法主要爲手術，採用血腫切開止血、肝動脈結紮術或肝葉切除術，並行膽總管T 形管引流術。
5.多系統器官功能障礙綜合徵（MODS） 多因損傷嚴重，大量出血，嚴重休克合併感染引起，主要表現爲急性腎功能衰竭（ARF）、呼吸窘迫綜合徵（ARDS）、應激性潰瘍。因此在處理肝損傷時，及時抗休克，糾正內穩態的失衡，防治感染對預防MODS 十分重要。 預後及預防（查看內容） 預後：總的來說，單純性肝外傷和開放性肝外傷的病死率較低，而複雜性肝外傷和閉合性肝外傷的病死率較高。重型肝外傷常合併有其他臟器的損傷。由於傷後大量出血、長時間休克，手術的打擊，或發生術後併發症等，均可引起肝、腎功能衰竭及多器官功能衰竭。一旦發生，救治十分困難，病死率高達70%以上。因此，對肝外傷病人應：①及時進行傷後的急救、復甦和抗休克治療；②正確地進行以止血爲中心的肝臟創面處理；③積極地處理合並傷；④術後在ICU 監護下加強治療。 流行病學（查看內容） 肝外傷戰時約佔腹部戰傷的26.7%，平時約佔交通事故的16%～30%。近年來，歐美各國的肝外傷病例有增多趨勢，此與車禍和暴力事件的增多有關。據美國各大醫院統計的彙總材料，肝外傷幾乎佔腹部鈍性傷的一半。和平時期，我國肝外傷的類型同歐洲、澳大利亞及日本各國基本相似，即以閉合性損傷爲多，佔68.8%～90%。美國的情況則有所不同，開放性損傷竟佔80%以上，並且以槍傷爲主。
根據臨牀統計資料，肝外傷佔腹部外傷的1/4 左右。實際上臨牀統計數字比實際外傷數要少，因爲肝外傷的患者，有一部分在出事現場和運送途中或在醫療機構的急診室尚未確診就已死亡。Glenn 報道，約有1/3 的患者由於大出血而死在事故現場，1/3 死於傷後轉送途中48h 內，僅1/3 輕型者得以存活。第一次世界大戰時肝外傷的病死率高達66.8%，戰後雖有降低，但仍在60%左右；第二次世界大戰期間，隨着抗休克等復甦技術的進步，肝外傷的病死率已降至27%；朝鮮戰場和越南戰場上，美軍肝外傷的病死率再次降到14%和4.5%，這與及時轉送（用直升機等工具）和早期手術有直接關係。和平時期肝外傷總的病死率已降到10%左右。據統計，出血、感染及合併傷，在肝外傷死因中分別佔前3 位，其中大出血則是肝外傷致死的主要原因。
