張發榮教授系成都中醫藥大學教授，博士生導師，全國名老中醫，享受政府特殊津貼，中國中醫藥學會糖尿病專業分會顧問，四川省中醫學會糖尿病專業委員會主任。張師從事醫教研近50年，學驗俱豐，造詣頗深，以擅長診治內分泌疾病及消化系疾病而聞名遐邇。筆者有幸伺診張師，親聆教誨，深感張師辨證及遣方用藥經驗頗有獨到之處，現將其治療糖尿病周圍神經病變的經驗整理介紹如下：
一、 對病機的認識
目前，西醫對糖尿病周圍神經病變的病因及發病機制的認識尚未完全清楚。中醫文獻對糖尿病周圍神經病變無確切的記載和專門的病名，但就該病的臨牀表現，可將其大致歸屬於 “痹證”、“痿證”、“脈痹”、“血痹”、“不仁”、“麻木”等。張師認爲本病是消渴病日久損及肝腎，導致肝腎氣陰虧損，久病入絡，絡脈閉阻，不通則肌膚失榮，而出現肢體麻木、疼痛、局部發涼等症狀，最終導致四肢萎廢不用。故糖尿病周圍神經病變的病機特徵爲本虛標實。本虛在於氣陰不足，陰津耗損，兼內有虛熱；標實在於痰濁閉阻，瘀血阻滯，痰瘀交阻，絡脈不通。其中標實（痰瘀阻絡）是糖尿病周圍神經病變發病的直接病因。#p#副標題#e#
二、辨證論治
張師通過長期的臨牀經驗積累，認爲糖尿病周圍神經病變當以陰虛爲本，痰瘀交阻爲標。根據其病因病機和臨牀表現可以把本病分爲四型：
1.氣陰兩虛型 表現爲手足麻木灼痛，漸至整個肢體，盜汗自汗，五心煩熱，倦怠乏力，少氣懶言，腰膝痠軟，口乾思飲，大便偏幹不暢，舌淡紅少苔或無苔，脈細。治以益氣養陰，佐以活血通絡，方選六味地黃湯和生脈散加減。處方：生地、麥冬、五味子各15g，黃芪60g，熟地15g，山藥30g，山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉各15g，三七粉3g（另包沖服），細辛5g。
2.脾虛溼滯型 表現爲手足麻木沉重，脘腹痞悶脹痛，食少便溏，頭身困重，小便短少而黃，舌淡苔膩微黃，脈濡數或緩。治以健脾益氣，化溼通絡，方選葛根芩連湯和平胃散加減。處方：葛根30g，黃芩15g，黃連10g，生甘草10g，陳皮30g，厚朴12g，炒麥芽30g，雞內金15g，丹蔘30g，薏苡仁30g，草果15g。
3.肝腎陰虛型 表現爲手足心發熱，感覺異常，全身低熱、夜晚熱甚，頭暈目眩，失眠健忘，脅肋疼痛，口渴多飲，腰膝痠軟，舌淡紅苔薄而少，脈細或數。治以滋陰益腎、疏肝柔肝，方選滋水清肝飲加減。處方：當歸15g，白芍20g，柴胡12g，茯苓30g，白朮15g，生甘草、生薑、薄荷各10g，山藥30g，山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉各15g，炒麥芽30g，鬱金10g。
4.痰瘀交阻型 手足麻木，肢體重着痠痛，時而呈針刺樣、燒灼樣疼痛。夜間加重，肢軟無力，部分可見頭昏嗜睡，口鹹、口苦或有異味等，舌苔膩，邊有瘀斑、瘀點，脈濡緩或脈澀。治以活血化瘀、豁痰通絡，方選二陳湯和補陽還五湯加減。處方：法夏15g，陳皮20g，茯苓18g，生甘草10g，黃芪30g，地龍15g，水蛭5g，丹蔘30g，雞血藤30g，延胡索18g，白芷12g，白芥子10g，生乳沒各10g。#p#副標題#e#
三、病案舉例
陳某，女，49歲，體型偏瘦，2007年6月18日初診。發現血糖升高12年。自訴因子女問題而精神焦慮，身心俱疲，加之服藥不規律，近一週來自覺手腳心發熱，雙下肢麻木，走路稍久即有灼痛感，經常低燒，晚上更甚伴有盜汗，頭目昏眩，失眠多夢，四肢無力，心煩胸悶，小便頻數，大便稍幹，平時性格急躁易怒，舌尖紅苔薄黃，脈弦細。平時服用二甲雙胍和格列吡嗪降血糖，血糖控制尚可。當天早晨測空腹血糖9.5mmol/L。診斷爲糖尿病周圍神經病變，辨證屬肝腎陰虛型，治以滋陰益腎、疏肝柔肝，方選滋水清肝飲加減。處方：當歸15g，白芍30g，柴胡10g，茯苓30g，白朮15g，生甘草10g，生薑10g，薄荷10g，山藥30g，山茱萸15g，丹皮10g，茯苓25g，澤瀉15g，鬱金10g，生首烏10g，炒麥芽30g，每日1劑，水煎服，分兩次口服，原口服降糖藥不變。另囑其暢情志，忌食辛辣和甜食，適當體育鍛煉。
6月25日二診：服藥7劑後手足心熱和低熱明顯減輕，失眠盜汗有所改善，情緒有好轉，大便不幹，但仍覺手足麻木，舌淡紅苔薄黃，脈細。自測空腹血糖6.8mmol/L。前方減生首烏，加丹蔘20g，水蛭10g，黃芪50g。並加用中藥正清風痛寧膠囊配合治療，囑其繼服1月後複診。
7月23日三診：患者自述小便頻數、乏力等症已基本消失，手足麻木明顯減輕，但仍不能久立或久行，血糖在正常範圍內，波動不大。效不更方，繼以上方服一個月。後來患者因他病來就診述服上方後症狀已完全緩解。#p#副標題#e#
四、體會
糖尿病周圍神經病變當屬糖尿病最常見最和多發的併發症之一，張師在多年治療糖尿病的臨牀經驗中積累了較爲豐富的經驗，取得了較好的臨牀療效，深受患者和及家屬的信賴和稱道。筆者體會到張師在處方用藥方面有以下幾個方面的獨到之處：①重視調理脾胃。脾胃爲後天之本，氣血生化之源，脾升胃降則機體才能維持正常的生理功能。臨牀上發現糖尿病周圍神經病變常伴有納差、脘腹痞悶、二便失調等脾胃運化症狀，因此張師在處方喜用炒麥芽、炒山楂、神曲、雞內金等健運脾胃。②重視驗方和成藥的運用。張師認爲除了湯劑外，應該輔以驗方和成藥，才能取得更好的臨牀療效。臨證時根據病人的證型和病情需要，可酌情加用藿香正氣液化溼和胃，正清風痛寧膠囊祛瘀止痛，腸泰口服液調理腸胃，逍遙丸疏肝理脾。③善用蟲類藥物。糖尿病周圍神經病變多因瘀血引起，並伴有血液黏滯度升高，因此在治療時張師除加用活血藥物外，常輔以水蛭、土鱉蟲、地龍、全蠍、蜈蚣等一兩味蟲類藥提高療效。④經方和時方聯合應用。張師常教導我們說臨牀不應侷限於經方和時方，應該針對患者的病情和症狀選擇合適、對證的處方方能爲良醫。對於藥量變化，如黃芪一般用量在30g以上，對於個別患者張師曾用至200g。而對於貴重藥物和有毒藥物，其用量則慎之又慎。
