科室:牛皮癬 病區:一 姓名:*** 性別:女 年齡:23 住址:**********
籍貫:*** 職業:學生 婚姻:未 記錄時間:2008年6月24日19:50
牛皮癬病史陳述者:患者本人 可靠程度:可靠
主訴:右膝右足疼痛30分鐘
現病史:患者因“右足右膝疼痛30分鐘”入院。入院前三十分鐘因車禍致右膝右足擦挫傷
伴疼痛,右足背三處擦傷,右膝約一3cm挫傷。無原發性昏迷,無逆行遺忘,無
噁心嘔吐。
既往史:青黴素過敏。否認傳染病史,否認外傷手術輸血史。無疫區居住史及疫水接觸史。
呼吸系統:無慢性咳嗽、咳痰、咯血史。否認肺結核病人接觸史。
循環系統:否認胸痛、胸悶史,無高血壓史。
泌尿生殖系統:無尿頻、尿急、尿痛史,無血尿、蛋白尿。
消化系統:無噁心嘔吐,無反酸噯氣,無慢性腹瀉腹痛史。
內分泌系統及代謝:無煩渴、多飲、多食、多尿史。
造血系統:無皮膚紫癜或皮下出血史。無鼻出血史。
神經精神系統:無頭暈、頭痛。無意識障礙或癲癇發作史。
運動系統:無關節疼痛及運動障礙史。
個人史:休息生活規律,無不良嗜好。
月經史:14 7/28 08.6.1
家族史:無遺傳病史。
體格檢查
T:36.5℃ P:80次/分 R:16次/分 BP:96/70mmhgT
一般情況:發育正常,營養中等,神志清楚,語言清晰,查體合作。
皮膚粘膜:皮膚粘膜無黃染,無皮疹及出血點。
淋巴結:枕部、頸部、頦下、頜下、鎖骨、腋窩、腹股溝處淋巴結未捫及腫大。
頭顱及五官
頭顱:頭顱無畸形,頭髮濃密,分佈均勻。
眼部:無倒睫,無脫眉,活動自如,鞏膜無黃染,角膜透明,瞳孔等大等圓,對光反射靈敏。
耳部:聽力正常,外耳道無膿液流出,耳廓、乳突無壓痛。
鼻部:鼻道通暢,鼻中隔無偏曲,鼻翼無煽動,無流涕流血,鼻竇區無壓痛。
口腔部:口脣無發紺,無齲齒、缺齒,牙齦無紅腫。舌紅苔薄黃。扁桃體無腫大,咽部無充
血。
頸部:頸軟,對稱,頸靜脈無怒張,氣管居中,甲狀腺無腫大。
胸部:胸廓對稱無畸形。胸式呼吸爲主。乳房對稱無壓痛。
肺臟
視診:呼吸運動兩側相等。
觸診:呼吸動度一致,觸覺語顫無增強,無胸膜摩擦感。
叩診:呈清音。
聽診:無干溼羅音,無病理呼吸音。
心臟
視診:心尖搏動位於右鎖骨中線第五肋間隙。
觸診:心尖搏動同上。未及心包摩擦感。
叩診:心濁音界如下:
左(cm) 肋間隙 右(cm)
2.5 Ⅱ 3
3 Ⅲ 4.5
4 Ⅳ 6T
4.5 Ⅴ 9
左鎖骨中線距前正中線8.0cm.
聽診:心率:75次/分,律齊。未聞及心包摩擦音。
周圍血管徵:無毛細血管搏動徵、槍擊音及水衝脈。
腹部:
視診:平坦,無腹壁靜脈曲張,未見腸型或蠕動波。
觸診:腹軟平坦,無壓痛,全腹未捫及包塊。肝脾肋下未觸及。墨菲氏徵陰性。
叩診:鼓音。移動性濁音陰性。
聽診:腸鳴音正常。無震水音及血管雜音。
外生殖器及肛門:未查。
脊柱及四肢:脊柱無畸形。右膝一約2cm挫傷,右足背三處擦傷,無活動性出血,伴疼痛。
神經系統:生理反射存在,病理反射未引出。
輔助檢查及摘要略。
診療計劃:抗炎對症治療。
診斷:右膝及右足背擦挫傷。