食管癌的早期治療方案

1、內鏡激光治療食管早期表淺癌

Nd：YAG激光照射的組織反應與輸出功率、照射距離、脈衝時間及所用總能量有關。楊觀瑞等對Nd：YAG激光照射人食管組織的效應進行了實驗研究，並對內鏡Nd：YAG激光治療食管和賁門早期表淺癌的遠期療效和影響預後的因素進行了前瞻性隨訪研究。應用內鏡Nd：YAG激光治療33例食管和賁門早期表淺癌(ep25，sm8)，除1例5cm x 3cm多點起源食管表淺癌在治療過程中發生食管狹窄改用手術治療外，其餘32例(97%)癌細胞消失。在33～78個月(平均55.3個月)隨訪中，22例(68.8%)無復發;10例於治癒後30～72個月復發，其中早期復發癌8例。對於在平均55.3個月隨訪中發現的早期癌竈，也不排除是再發的早期癌。應用乘積限法(Product Limit Esti。mate)計算其存活率，並與117例未接受任何治療的早期食管癌和賁門癌的自然病程對比分析。結果內鏡Nd：YAG激光治療5年存活率爲97%，自然病程5年存活率爲67%(P<0.01)。在影響預後因素的分析中，發現sm癌的複發率較ep癌高2倍，DNA非整倍體型早期癌和P53陽性表達的早期癌的複發率顯著高於DNA二倍體型和P53陰性表達的早期癌。

2、早期食管癌的外科治療

外科手術是治療早期食管癌的主要方法，原位癌、粘膜內癌和粘膜下浸潤癌均可採用外科食管切除治療，效果十分滿意。邵令方1993年及王國清2004年分別報道204例及420例早期食管癌外科手術後25年的隨防結果。兩組病例的生存曲線幾乎接近於同地區、同時期、同年齡組非食管癌人羣的生存曲線，表明早期食管癌外科治療會獲得治癒的希望。邵令方報道術後5、10、15、20年和25年以上生存率分別爲92.6%、71.6%、62.7%、50.9%和48%,本組隨診26年間共死亡88例(包括失訪13例)，其中食管癌復發26例，佔第1位(29.5%);其次爲第二器官癌19例(21.60%)，兩者共45例，佔死亡總數的一半以上(51.1%)，說明早期癌術後遠期死亡原因中，復發癌仍是主要的。本組中有86例早期食管癌手術切除標本進行了連續組織大切片觀察，76例(88.4%)有互不相連的多點起源癌竈，這可能是殘餘食管癌復發的原因。作者強調，早期食管癌也應按外科的原則做徹底切除術;外科醫生還應改變早期食管癌切除後即能完全治癒的觀念，術後積極治療癌前病變，改變病人生活環境和不良飲食習慣是極爲重要的。

我國應用EMR治療早期食管癌的報道較少。王國清等對在食管癌高發區林縣普查中診斷的73例原位癌和粘膜內癌病人進行了EMR治療。完全切除率65.75%，非完全切除率34.25%，後者採用了氬離子束凝固術(APC)進行了補充治療。其中22例已隨訪5年，均仍存活。本組局部復發的發生率爲4.11%。其併發症有：小動脈出血12.7%，經局部注射腎上腺素或APC治療後止血。食管穿孔2例(1.4%)，1例行急診手術治療，1例內科治癒。王貴齊和吳明利報道應用EMR治療早期食管癌的完全切除率分別爲89.66%(26/29))及83.3%(25/30)。近年來有報道，與EMR相比，內鏡套扎切除術(endoscopic mucosal resection with a ligating device，EMRL)的切緣較深，切除標本的邊緣殘留癌竈少。楊觀瑞等對在食管癌高發區林州市普查中確診的14例食管，賁門早期表淺癌分別採用EMRL和單獨內鏡套扎術(endoscopie band ligation without electrosurgery，EBL)治療。14例病人中，CR 13例佔92·86%，PR 1例佔7.14%。無創面出血，狹窄及穿孔等併發症。治癒病人隨訪16個月無復發。#p#副標題#e#

3、氬離子束凝固術(APC)治療食管早期表淺癌和癌前病變

氬離子束凝固術(Argon Plasma Coagulation，APC)爲一種新的非接觸性電凝固技術。新一代APC2具有多種電凝模式，可控制電凝深度，達到精確的電凝效果。與常規電凝方法相比，APC具有多方面的優點：不接觸創面;連續性凝固，高頻電流自動流向尚未凝固的創面;組織損傷深度限制在3毫米內，避免薄壁臟器穿孔;無炭化現象，有利於傷口癒合;無冒煙現象，視野更好。

國內多應用APC治療EMR非完全切除的殘留病竈和復發病竈。王國清對在食管癌高發區普查中診斷的73例早期癌(ep64， mm9)和81例不典型增生病人進行了EMR治療。完全切除者69例佔44.8%，切除20%～95%者85例佔55.2%，後者經再次碘染色確定殘留病竈後採用APC進行補充治療。完全切除者的部分病例中也有衛星病竈需補加APC治療，本組術中加APC治療者共99例佔64.3%。王貴齊對13例早期食管癌和114例食管上皮異型增生單獨應用APC治療，早期食管癌和癌前病變治癒率分別爲92.3%和100%。平均治療次數分別爲3次和2.2次。合併症發生率爲5.5%，，合併症有出血、黏膜下血腫及發熱等，無穿孔及狹窄發生。隨訪15.3個月，有3例早期癌複發率，再次用APC治療，2例治癒，1例病變未控手術治療。癌前病變無復發。

4、食管早期癌的光動力學治療(PDT)

隨着第二代光敏劑先後獲得各國政府藥監部門的批准，光動力治療(PDT)作爲一種腫瘤治療的新技術臨牀應用日益廣泛。Savary應用HPD、PhotofrinⅡ和m—THPC治療24例31個食管早期鱗癌病竈。應用HPD治療9個癌竈，PhotofrinⅡ治療8個癌竈，m—THPC治療14個癌竈。在24例病人的31個腫瘤治療中，平均隨訪2年後，腫瘤完全消除佔84%(79%的病人)，僅5例被認爲治療失敗(2例無效和3例再復發)。本組併發症有：2例狹窄，2例食管氣管瘻。

應用HPD和Photofrin作爲光敏劑的PDT最大的也是不可避免的併發症是光敏反應。此外，應用Photofrin等血管源性光敏劑治療時存在穿孔或狹窄的可能性。5一氨基酮戊酸(ALA)是一個良好的上皮源性腫瘤的光敏劑。PDT的作用侷限在上皮源性細胞中，無Photofrin的直接血管損傷作用，不存在狹窄及穿孔的危險性。ALA可經口或靜脈注射給藥。其誘導的皮膚光敏反應僅持續24個小時，這使得PDT治療變得極爲方便。河南省安陽腫瘤醫院、河南省醫學科學研究所與挪威國立腫瘤醫院進行ALA—PDT治療早期食管癌的協作研究。對82例經內鏡、活檢病理檢查和內鏡超聲檢查確診的食管原位癌(23例)、粘膜內癌(40例)和粘膜下癌(19例)病人，應用常規劑量的ALA(60mg/kg)和小劑量Photosan(0.2mg/kg)光敏劑和波長632.5nm激光進行PDT治療。可供評價的78例中，CR35例(44.9%)，PRl8例(23.1%)，NR25例(32%)。CR+PR爲68%。其中，食管原位癌CR爲71.43%，粘膜內癌CR爲43.59%，粘膜下癌CR爲16.67%，;食管原位癌和粘膜內癌的CR率均顯著高於粘膜下癌(P<0.05)。這一結果表明，PDT治療食管早期癌的適應症應爲原位癌和粘膜內癌。副反應除部分病人出現輕度消化道反應和輕度一過性肝功能異常及少數病人出現光敏性皮炎外，無其它嚴重併發症。

光敏反應後腫瘤細胞的死亡有兩種方式：壞死和凋亡。近年來的研究發現，PDT對腫瘤細胞的治療作用主要是通過誘導腫瘤細胞凋亡而產生的。另外，光敏劑、光和氧是影響光動力學作用的三個必要因素，缺一不可。缺氧是實體瘤廣泛存在的現象。有報道表明，缺氧狀態也導致腫瘤細胞對許多治療方式的抵禦作用，這種抵禦作用可能由缺氧誘導困子-1a(hypoxia induciblefactor—la，HIF-1a)介導。汲振餘等從中挪PDT治療食管早期癌合作研究的存檔臘塊中隨機選取PDT治療前後的早期食管癌32例(CRl2例，NR2例)作爲研究對象，應用免疫組化方法檢測HIF-1a和凋亡相關基因P53、Fas、Bax、Bcl-2、Survivin、PTEN的表達，應用TUNEL法檢測自發性細胞凋亡指數(spontaneous apoptosis index，SAI)，分析它們與PDT療效的關係。結果提示，P53、Bcl-2、Survivin蛋白和PTEN表達與食管早期癌PDT療效無關;Bax、Fas蛋白表達和SAI與食管早期癌PDT療效均呈正相關;高表達HIF一1d蛋白的食管早期癌患者PDT療效較差。

5、內鏡食管粘膜切除術(EMR)

食管ep～mm2癌無淋巴結轉移，通過內鏡治療可以獲得與外科手術相當的療效，大大提高了病人的生活質量。因而，近年來早期食管癌的治療策略已經發生了一些變化，對ep～mm早期食管癌採用內鏡治療已被許多國家所接受，並積累了比較成熟的經驗。應用內鏡黏膜切除術(endoscopic muco—ction，EMR)治療早期食管癌始於日本，常用的EMR有鉗套切除術和吸套切除術兩種。Makuuchi報道一組大樣本早期食管癌病例EMR治療的5年生存率。作者應用EMR治療513例食管早期表淺癌(mml～mm2 360例，mm3 一sml 126例，sm2 ～sm 3 27例)，排除其它疾病或其它癌症死亡的病例，EMR治療的5年生存率爲96.7%。其中，mml～mm2 病例5年生存率爲98.9%，mm3～sml病例的5年生存率爲91.4%，sm2～sm 3病例的5年生存率爲57.1%。本組食管穿孔的併發症爲0.7%，均經保守治療治癒。EMR治療中發生的創面出血通過電凝很容易控制，沒有必要進行外科治療的病例。本組有2.6%的病例在EMR治療1～2年內發生了局部復發，8.2%的病例在EMR治療2～3年內在食管其它部位發生了再發癌。因而作者認爲，在EMR治療後每隔6～12個月進行內鏡檢查和碘液染色是必要的。本組淋巴結癌復發的發生率爲1.3%，遠處器官轉移的發生率爲0.3%。