膽結石（指膽囊和膽管結石）的診斷一般不難，但在某種特殊情況時，由於臨牀醫生對這些情況不熟悉或認識不足，常給診斷造成困難，甚至發生誤診或漏診。有鑑於此，根據筆者的臨牀實踐，談談在診斷本病時應注意的問題。
正確判斷某些特殊檢查結果
1、關於膽囊膽管聯合造影通常認爲，本檢查對膽結石發現率較高，但有的患者雖確有膽結石，而檢查結果卻是膽囊膽管不顯影或結石陰性。這是因爲：（1）有嚴重肝功能障礙或高度阻塞性黃疸時，肝臟不能排泄造影劑到膽囊膽管;（2）患者過度肥胖時，造影劑如用量不足，則膽囊膽管顯影較淡，結石不易看清;（3）在患幽門梗阻、嘔吐、腹瀉等消化道疾病時，如用口服造影劑，則造影劑不能被很好吸收，顯影常不佳;（4）妊娠後期或哺乳期，造影劑易進入乳腺內，膽囊膽管內的造影劑可減少;（5）膽囊膽管因某種生理或病理原因，排空太快或充盈太慢，當攝像時造影劑已排空或尚未進入膽囊膽管;（6）奧狄括約肌鬆弛，致膽管內壓力降低，膽汁及造影劑直接自膽管流入腸道，而不進入膽囊，膽管內造影劑所存無幾;（7）長期素食者，膽汁蓄積在膽囊內不排出，新膽汁及造影劑不能進入膽囊;（ 8）患慢性膽囊炎時，因膽囊壁增厚可影響顯影的清晰度。 鑑於以上情況，如膽囊膽管不顯影或結石陰性時，倘未能排除繫上述原因所致，不要輕易放棄膽結石診斷的可能。
2、關於B超檢查此項檢查對膽結石的發現率雖可高達90%以上，但並非100%，換言之，即少數病例仍有漏診或假陰性。原因是：（1 ）結石較小或泥沙樣結石，光團及聲影不明顯;（2）由於結石對膽囊壁的刺激可引起炎症，致使膽囊壁的回聲亦較強，如當聲束的投射角度恰處於炎症較重的膽囊壁之後時，結石回聲與膽囊壁回聲發生重疊，可被誤認爲是膽囊壁而漏診;（3）膽囊隱蔽或位置異常，不易探到;（4）膽囊萎縮或結石充滿膽囊，膽囊內膽汁與結石的明顯差別消失，致膽囊輪廓模糊不清，結石不易辨認;（5）肥胖者的膽囊常顯示不清;（6）儀器靈敏度過高，特別是遠場增益太大時，膽囊附近組織的回聲增強後，容易干擾結石回聲;（7）操作者經驗不足。故如B超檢查結石陰性，應充分考慮是否爲上述某種原因所致，只有在排除這些原因之後，才能對結石作出否定的診斷。
3、關於CT掃描檢查本檢查法膽結石發現率不如膽囊膽管聯合造影和B超檢查高，因膽囊膽管是中空器官，內含空氣，可影響其檢查效果。故不能根據CT掃描結果陰性，便否定結石的存在。
可見，上述3種特殊檢查（也是目前對膽結石最主要的檢查方法），均有某些侷限性，不能過分依賴。對其侷限性要有充分認識，方可避免或減少漏診和誤診。
警惕臨牀表現不典型的病例
本病有些病例臨牀表現不典型，這是容易造成漏診或誤診的另一原因。這些病例主要有以下幾種表現形式。
1、無症狀和體徵此種類型（又稱靜止型）的患者，主要是在健康體檢時，作常規B超檢查才被發現，平時無任何症狀和體徵，此種患者極易漏診。
2、發作誘因通常情況下，膽絞痛發作常因吃油膩食物誘發，但我們發現有些病例並無誘因而突然發病，這種情況常易誤診爲膽道蛔蟲症。
3、無右上腹疼痛症狀膽石症右上腹絞痛是首發或主要症狀，但有的患者發病時右上腹無疼痛，一開始即出現黃疸和高熱。這種情況主要發生在老年人，可能與老年人的疼痛感覺閾生理性減退有關。
4、黃疸呈進行性加重膽結石發作時引起的黃疸，一般規律是時輕時重，呈波動性。但有些本病患者的黃疸呈進行性加重，無緩解和波動現象，很易誤診是膽管系統腫瘤，這主要是結石阻塞了膽管並且嵌頓較緊所致。
5、既往無膽絞痛反覆發作史診斷本病時，既往有膽絞痛反覆發作史是重要診斷依據之一。但有的病例第一次膽絞痛發作即是本病，易 誤診爲其他急腹症。因爲反覆發作總有第一次。
對上述表現不典型的病例，醫生和患者及其家屬必須充分認識，並提高警惕，臨診時如能想到本病也可能有這些不典型表現，醫患配合並進一步深入檢查，就可大大減少誤診或漏診的發生。
