［摘要］ 目的：總結顴眶骨折合併眼球內陷的整複方法。方法：採用頭皮冠狀切口等入路，將骨折斷端顯露、復位、固定，回納嵌頓的眶內軟組織，顱骨外板或Medpor修復缺損。結果：7例患者經治療，眼球內陷均得以矯正，顴部外形得以改善。結論：重建眼眶的特殊解剖結構是手術關鍵，術中還應對眼球內陷過矯正。
眶骨結構複雜，骨質菲薄，整復難度大，治療涉及口腔頜面外科、眼科等多個學科。我們近3年對7例此類病人進行了手術治療，效果滿意。
1 材料與方法
1.1 一般資料 我院2001年7月至2004年7月收治顴眶骨折伴眼球內陷7例，男5例，女2例，年齡17~61歲，平均34.5歲。左側4例，右側3例，致傷原因均爲車禍。臨牀表現爲顴部塌陷畸形，眼球內陷，眶下區感覺麻木，其中眼球活動受限者3例，複視者1例，均合併上頜骨骨折，合併顱腦損傷者4例。CT掃描和三維CT重建示不同程度的眶下壁缺損，軟組織疝入上頜竇，合併嵌入眶外側壁者3例，眶內側壁者1例。2~4周接受手術者5例，超過4周者2例。眶重建材料5例用自體顱骨外板，2例用Medpor。
1.2 手術方法 麻醉採用全麻加鼻腔插管。手術入路經頭皮半冠狀切口加睫下切口者5例，局部小切口入路1例，經原瘢痕切口入路1例，其中5例聯合口內入路。將顴眶骨折斷端暴露，在眶內骨膜下剝離，將嵌入的軟組織充分遊離並回納至眶內，骨折復位後微型鈦板堅強內固定眶下緣及眶外緣的骨折斷端。根據眶壁缺損的範圍設計取骨大小，用微動電鑽梯形切開顱骨外板，隱約滲血時即達板障，銳利骨刀逐漸將顱骨外板自板障劈開掀起，取下顱骨外板，或直接選用Medpor。將植入材料塑形，對缺損、凹陷或骨折裂隙處進行充填修復，鈦釘固定，沖洗後關閉創腔。
2 結果
所有病例均獲隨訪3~6個月。根據拍攝的正、側位和前外側45°位局部面相及3個月時的CT掃描觀察，所有病例眼球內陷得以不同程度的矯正，眼球運動功能得以恢復，顴部外形明顯改善，CT顯示眶結構恢復良好，未發生視力下降、眼瞼外翻、感染、鈦板排斥反應等併發症。主要存在的問題有：3例眼球內陷矯正不足，其中2例爲早期病例經驗不足，1例爲超過4周的晚期患者，眶內組織與上頜竇黏膜發生嚴重粘連。
3 討論
眶部骨折大致分兩類：一類以眶內骨折爲主，如眶底爆裂性骨折，另一類以眶緣及其附近骨折爲主，如顴骨骨折等［1］。
重建眼眶特殊的解剖結構，將眶內容物重新置於眶骨正常的解剖界定範圍內，是手術的關鍵所在。手術主要解決兩個問題：1）顴骨的準確復位。準確的骨折復位固定是眼眶重建和解決眼球內陷的關鍵，手術時要根據需要選擇合適的切口，良好的顯露顴額縫和顴頜縫，準確解剖復位，微型鈦板堅強內固定。2）眼球內陷的過矯正。充分鬆解眶內軟組織與骨折眶壁的粘連，注意保持眶骨膜的完整，防止其破裂致眶內脂肪溢出，將嵌頓於骨折線內或鄰近腔竇內的軟組織予以復位，植入物置於骨膜下、眼球軸線以後，鈦釘或鈦板固定，爲代償組織水腫和骨移植材料的吸收，需要對眼球過矯正2~3 mm，並注意眼位的調整。
X線平片檢查因解剖結構重疊和分辨率低，易漏、誤診。CT水平掃描內壁和外壁顯示較好，但眶底顯示差;冠狀位掃描可顯示四壁結構與眶內軟組織，表現爲眶腔變大，眶壁骨折移位及缺損，眶組織移位嵌頓或脫入上頜竇內，上頜竇腔體積變大，腔內積液等，優於水平掃描，應作爲顴眶骨折伴眼球內陷的常規檢查手段。CT三維重建孔洞立體感強，可從多個角度顯示骨折情況，有利於骨折的定位，但不能顯示眶內軟組織的移位情況，可作爲CT冠狀位診斷的補充手段。
顴眶骨折1周內，由於眶周水腫，影響對眼球內陷程度的判斷，不宜手術。2~4周時，眶周水腫逐漸消失，組織的纖維性癒合、瘢痕性收縮剛剛開始，手術在此時進行比較合適。超過4周，眶內廣泛的瘢痕粘連，脂肪壞死萎縮以及肌肉的纖維化，手術難度增加。手術適應證可考慮以下幾個方面：1）顴部塌陷畸形;2）眼球內陷超過3 mm或眼球移位;3）眼球活動受限，經訓練不能恢復者;4）CT掃描示眶底粉碎性骨折並有孔洞形成。禁忌於：1）昏迷;2）休克、血容量不足;3）合併危及生命的臟器損傷;4）局部感染。
眶重建材料，我們傾向於選用顱骨或Medpor，各有優缺點。顱骨由於是膜狀成骨，移植後遠期骨吸收少，相對而言，軟骨內成骨骨移植材料如肋骨、髂骨遠期吸收多，且吸收量不可預測。顱骨外板質地堅韌，易於使用微型鈦板與受植區骨質固定，取骨區與受區同在一個手術野中，易於手術操作。供骨區骨量大，創口隱蔽，術後併發症少。缺點爲手術創傷大，有供區損害，塑形困難，術後有骨吸收，大塊骨移植有壞死可能，另外，顱骨板障可發生增齡性改變，年齡大的患者應用要慎重，儘管如此，自體骨目前仍是最理想的修復材料。Medpor是高密度多孔聚乙烯的商品名，優點爲易塑形，其多孔形似骨鬆質，自體組織可長入孔內，組織相容性好，假體周圍無明顯纖維包膜形成和攣縮，無排斥反應。缺點爲由於不具備正常人體組織的生物力學特性，只能用於非負重和關節的部位，僅起恢復眶的解剖輪廓和對眶內容物的支持保護作用。由於多孔的特性，術中要注意防止細微異物的粘附和可能的微生物污染，另外，昂貴的價格也限制了它的使用。
