1 外科手術治療的適應證?
①病變屬放療效果差者;
②能在安全邊界內切除原發竈與頸轉移竈;
③無遠處轉移;
④手術切除引起的口腔功能損傷不大，或雖大膽通過重建或贗復使其得到相當程度的補償並取得病人同意。?
2 頸部淋巴結轉移問題 ?
有關文獻報道舌癌的頸淋巴結轉移率達40%~80%，這與舌癌侵潤生長有關。腫瘤侵潤方式參照Jacobsson的方法分爲4型，Ⅲ型和Ⅳ型侵潤的頸淋巴結轉移率分別爲58。8%和77。8%。包括T1舌癌，Ⅳ型侵潤淋巴結轉移率高，轉移淋巴結數目多，預後最差，國外一些學者認爲頸部淋巴結轉移在防禦淋巴結上的5年生存率爲44。9%，轉移不在防禦淋巴結上的爲17。5%。ShpitzerT對27例侷限於舌活動部的邊緣、無頸淋巴結轉移徵象(Ⅰ期)的舌癌病例行半舌切除及舌骨上頸清掃術，術後病理檢查示25例頸淋巴結陰性，但術後不久即發現對側或手術側發生頸淋巴結轉移，轉移淋巴結位於手術野之外，最常見的部位是頸二腹肌和頸靜脈中部淋巴結。因此，對臨牀N0的舌癌患者，應用預防性同側頸淋巴結清除術，或作聯合根治術，對N1N2舌癌頸部轉移淋巴結，應爭取做聯合根治術或行化(放)療與手術綜合治療，對N3患者，只有做聯合根治術加各種綜合治療措施。#p#副標題#e#?
3 下頜骨的保守治療
過去幾十年中，人們一直認爲舌、口底區的淋巴管引流經下頜骨舌側骨膜這一“中間站”到達頸部淋巴結。據此認爲舌癌手術治療中應行下頜骨部分或全部切除術，才達根治目的。後來有人研究指出口腔淋巴引流不經下頜骨膜這“中間站”，並主張不違背腫瘤外科原則前提下改良術式，保存下頜骨的連續性，更好地維護了患者術後的功能及面容。Sudhir等認爲臨牀TNM分期與口腔癌侵襲下頜骨之間沒有相關關係，而原發竈接近下頜骨的程度及其相對於下頜骨的活動度是影響癌侵襲下頜骨的主要因素。對於口腔癌侵襲下頜骨的診斷，以往用X光平片、曲面斷層，還是CT、MRI都容易出現假陰性或假陽性的判斷以及侵襲程度過高或過低的估計，最近yoav等運用Denta(一種三維立體重建CT)診斷腫瘤骨侵襲中沒有出現假陽性或假陰性結果。有學者提出手術時通過翻起骨膜直視下探查是估計下頜骨有無癌侵襲及侵襲程度和範圍的最準確方法。Forrest等於手術切緣處用大刮匙刮取骨鬆質冰凍活檢來確定口腔癌對下頜骨的侵襲程度，其診斷準確率爲97%(32/33)，此方法可指導術中安全切除受侵襲下頜骨的範圍。伍國號等1993年報道因口腔癌侵襲下頜骨的患者行兩種手術處理，一組部分切除，另一組作邊緣切除，兩組術後5年生存率差異無顯著性。復發病例的原因在於軟組織而不是骨組織。Sudhir等認爲對口腔癌竈接近下頜骨但臨牀檢查尚未波及下頜骨，或影像學檢查爲陰性結果者可施行邊緣切除術;Brown等根據附着齦區可能是口腔癌進入下頜骨的主要途徑，強調在作邊緣切除術時須注意徹底切除附着齦區。Arnold等對T2~T3期口底癌患者選擇沒有骨侵襲影像學證據或原發癌沒有固定於下頜骨的病例進行一種前頜骨改良式邊緣切除術，切除下頜骨的牙槽緣及舌側骨板。?
由此可見，舌癌侵襲下頜骨否應按原發竈與下頜骨之間距離而定，對癌腫接近下頜骨者，有條件的影像學可幫助診斷，術中取可疑骨鬆質冰凍活檢可指導切骨範圍，術時直視下探查是最準確的判斷方法。若癌腫未侵襲下頜骨者，可行包括附着齦區的矩形方塊切除術;若癌腫已侵襲下頜骨，應作下頜骨部分切除才更安全。
4 肌皮瓣修復舌組織缺損
當切除舌體超過患側1/2時，若不進行舌缺損的修復而將殘餘舌與頰部縫合將會影響殘餘舌的功能。80年代興起的肌皮瓣修復舌缺損，擴大了腫瘤切除的範圍，提高了手術切除的徹底性，筆者即開始應用各種肌皮瓣修復頭頸部組織缺損，特別是在舌的修復方面，從胸大肌皮瓣、舌骨下肌羣肌皮瓣、斜方肌皮瓣、胸鎖乳突肌皮瓣、頦下皮瓣積累了一些經驗，尤以舌骨下肌羣肌皮瓣在修復口腔組織缺損方面具有獨特的優勢，因爲該肌皮瓣組織厚度適中、血運豐富，術野在同一區域，所以用之最多，筆者的經驗是術中不能分離肌羣之間肌膜間隙，以保證肌皮瓣的微血管穿支不被破壞，爲此在製備皮瓣時，筆者將皮膚與最深層的肩胛舌骨肌和胸骨甲狀肌縫合數針，若遇甲狀腺上靜脈較短時，除分離周圍粘連帶外，可利用顯微外科技術，將甲狀腺上靜脈與面靜脈吻合，以保障肌皮瓣的靜脈迴流，提高了肌皮瓣的成活率。胸大肌肌皮瓣、島狀斜方肌肌皮瓣適合於修復舌體較大部分缺損。在應用肌皮瓣技術的初期，爲了保證皮瓣的血運和成活，皮瓣做得偏小，相應原發竈安全切緣切除的範圍也不夠，口腔複發率較高，這是筆者的教訓。#p#副標題#e#??
5 原發竈的手術切除
位於舌前部T1舌癌，可經口腔切除癌腫邊緣以外1cm以上正常舌組織後Ⅰ期縫合;位於舌體後部及超過T1的舌癌，切除範圍應包括腫瘤邊緣外1。5~2cm的正常組織，不僅是舌組織。若癌腫已侵犯舌外肌(頦舌肌、舌骨舌肌、莖突舌骨肌、齶舌肌)，手術範圍應包括這些舌外肌的起點。舌癌原發竈的切除，切忌保守，若術前已作放(化)療，應以放(化)療前確定的切除範圍進行，選擇適當的術式。舌切除術的手術方式有10種：
①舌體部分切除術;
②半舌體切除術;
③半舌大部分切除術;
④半舌切除術;
⑤大部舌體切除術;
⑥全舌體切除術;
⑦大部舌切除術;
⑧冠狀次全舌切除術;
⑨矢狀次全舌切除術;
⑩全舌切除術。
