月初的一天下午，縣醫院普外科醫生辦公室裏，主治醫師肖鋒與科主任等人正在商討患者秀娥術後切口感染久治不愈的處理對策。突然，從門外闖進幾個氣勢洶洶的人來，他們都是秀娥的親屬……
夜半急腹症 闌尾在作祟
“主人有電話啦！４１９４１９９９……”８月中旬的一天晚上，語音報號電話不合時宜地打破了夜半的寧靜。值二線班的肖醫生條件反射般跳下牀。
肖醫生趕到了普外科。當晚的值班醫生是從醫科大學畢業分來已一年的趙醫生。趙醫生邊把肖醫生帶去急救病房，邊彙報患者的病情和處理措施。
“患者秀娥，女，５８歲，家住本縣最邊遠的天界村九社。昨天午後感心窩部隱痛，疑是胃病復發。由於正值秋收，此時活計關係到全家人一年的生活，也就未引起重視。半夜疼痛加劇，經該村醫生注射一針止痛藥後疼痛緩減（注：腹痛未查明原因前，不能使用止痛劑，以免掩蓋病情真相），今天腹痛更劇，伴噁心、嘔吐，病情急劇加重。家屬輾轉送往村醫療站和鎮衛生院，均未能緩解症狀，今晚才由１２０急救車接來我院。
“患者入院時，血壓爲７０／５０毫米汞柱（低於９０／６０毫米汞柱，提示有休克）；檢查血象：白細胞總數高達１６０００／毫升，其中中性細胞佔９２％（白細胞１萬／毫升或中性細胞７０％以上，提示有感染）。以往有胃病史，現在已呈全腹膜炎表現。因此初步考慮胃潰瘍穿孔，導致全腹膜炎，進一步發展到感染性休克。我們已建立了兩個靜脈通道，快速輸液擴張血容量以抗休克，同時輸入抗生素……”
肖醫生聽完趙醫生的彙報，又向秀娥的家屬詳細詢問了一些細節，然後細緻地檢查患者。秀娥鼻孔插着輸氧管，已處於嗜睡狀態，喚醒後神志還算清楚，表情仍很痛苦。檢查腹部：全腹都呈板狀（腹腔嚴重炎症刺激引起腹壁肌肉緊張所致），壓痛、反跳痛明顯，均以右下腹爲嚴重。腸鳴音減弱，腹腔有移動性濁音。肖醫生做了腹腔穿刺，結果抽出乳白色的膿液，立即送化驗室。檢驗報告：送檢標本中除了大量的膿細胞外，未查出食物殘渣，也無胃液和膽汁成分。各種檢查完畢，肖醫生把患者家屬叫到了醫生辦公室，鄭重地說：“患者的病情，我們初步認爲急性化膿性闌尾炎的可能性大，現已穿孔。穿孔引起了全腹膜炎，又發展到感染性休克。她現在非常危急，隨時都有性命之憂。”
說到這裏，患者親屬急切地叫道：“那趕快搶救啊！”
“我們正盡最大的努力搶救。目前，解決問題的最根本辦法是立即手術，如果錯失機會，即使用再多的藥對患者也無濟於事。”
“那就馬上手術吧，醫生！”
“手術是一種損傷性的治療方法，患者身體差，病情又重，有可能下不了手術檯，這是其一。其二，患者全腹腔都是膿液，即使手術成功救了她的命，術後也極有可能出現腹腔殘留膿腫、腸粘連和腹部切口感染等併發症。其三，還有……”
“不要再多說了，趕緊手術吧！救命要緊，一切後果由我們承擔。”
“那好吧，我們雙方簽定一份手術協議書。患者現在沒有完全自理能力，就由家屬籤。”秀娥的丈夫和大兒子都在協議書上鄭重地簽了“同意手術”及自己的名字。
救回一條命 出現併發症
手術由肖醫生主刀，趙醫生當助手；麻醉由麻醉科主任親自操作。手術驚心動魄地進行着。當保護好切口，打開腹腔時，膿液涌了出來，肖醫生正用吸引器吸膿。突然，患者血壓一下子降到零，麻醉科主任立即組織搶救。經十多分鐘急救，患者血壓才慢慢恢復。術中發現果然是闌尾作怪。闌尾已被大網膜和腸管包圍在右下腹，闌尾腔被糞石堵塞，整個闌尾都發炎化膿，尾部已壞死穿孔，膿液流入腹腔引起全腹膜炎。肖醫生切除闌尾後，徹底清除腹腔膿液，並用抗菌藥液反覆清洗腹腔，沖洗切口，直到滿意才關腹結束手術。
手術後，繼續進行強力抗休克抗感染搶救。第三天，秀娥身體雖還很虛弱，但生命體徵已基本正常，肖醫生緊繃着的心絃才稍稍放鬆一點。然而，查房時，肖醫生髮現患者腹部手術切口與縫合線孔發紅，他馬上囑咐趙醫生：“抗感染治療不可放鬆。”第五天，患者全身情況好轉，可是傷口卻更痛了，出現切口紅腫、線孔有膿點。“傷口感染，併發生線結反應。拆除縫合線，進一步加強抗感染治療。”第七天，已換了兩天藥的傷口皮膚卻裂開約１釐米，流出黃白色夾着血性的膿液，線孔在擴大，也滲出膿液。醫生們採取了加強局部換藥和全身用藥抗感染等措施。
眼看術後十餘天過去了，秀娥的腹部切口卻還遲遲不癒合。傷口長滿了紅紅的嫩嫩的肉芽組織，一碰就出血，膿液少了，而蛋黃色的滲出液（俗稱黃水）卻不少。不僅患者和家屬焦躁不安，肖醫生也是食不甘味、睡不安寢。患者的生命已從死神手中奪回來，但小小的切口感染卻真夠難纏的。
就此病況，普外科組織了多次會診，一致認爲：耐心換藥，抗感染，儘量保持局部無菌，輔以全身支持療法是正確的治療方法。
脣槍舌劍是非辯 言明道理醫患和
“你們是怎麼搞的，我媽不就是得一個小小的闌尾炎嗎？比她後進院、後手術的闌尾炎患者全都好了，爲啥她住院這麼久了卻還不好？你們的醫療措施肯定有誤，要不然就是想多詐些錢！”闖進醫生辦公室的人中，有一個是患者在外闖蕩多年特意趕回來的幺兒。
“ 你們坐下來，有話慢慢說。”外科主任有理有節地說，“雖說都是闌尾炎，但症狀有輕有重。你母親的病由於拖延太久，入院時已是全腹膜炎，處於休克狀態，差點就沒命了。闌尾切除術是進修醫生都可以做的手術，因爲她的病情太危重，所以，她的手術是由二值醫生主刀的，麻醉又專門請最有經驗的主任親自操作，以保障術中患者生命安全。通過他們全力以赴的努力，才挽救了你母親的生命。當然，這與家屬密切配合及對我們的信任也是分不開的。至於你母親的切口久不癒合，是由於繼發感染和線結反應所致，絕非醫生治療有誤，更不可能故意爲之。”
“那爲什麼別人的手術不發生傷口感染和線結反應呢？”患者幺兒又緊緊追問。
“這是因爲她滿腹腔都是膿液，所以最易污染切口，引起感染。儘管我們在手術中已盡力採取了防範措施，可惜仍未能使她倖免。另一個引起切口感染的原因，就是縫合線的線結反應。由於少數人的機體免疫反應太敏感，對縫合線等異物極力排斥，從而發生局部炎症反應，在此基礎上就很容易招致細菌感染。出現這種情況，我們也很痛心。其實，我們的願望是一致的，誰不希望每個手術都順順利利，每位患者都預期治癒呢？”肖醫生十分誠懇地解答了他的疑問。
“肖醫生，你是不是酒後操刀？”患者幺兒突然冒出這麼個問題。
“不可能，我有生以來從不沾酒。”肖醫生斷然否定。
“別人的闌尾手術都是在右下腹切的斜口子，而我媽卻是在下腹中間偏右切的直口子。是不是你酒後切錯了地方，才導致她現在這樣的？”肖醫生聽後有點哭笑不得：“你這個問題很有意思，但這種擔心是多餘的，手術切口是否感染與部位選擇沒有必然聯繫。闌尾切口的選擇是根據病情而定的。闌尾發炎較輕、診斷明確的採用右下腹斜切口。而你母親患的是非典型性闌尾炎，並且已發展到全腹膜炎。所以，只能採用下腹偏右的直切口（探查切口），纔有利於手術的成功。”
這時，管業務的劉院長也聞訊趕來，與患者家屬進行調解……
專家點評：急性闌尾炎是一種非常常見的疾病，尤其是年輕人。闌尾切除手術雖然創傷不大，但畢竟是一種開腹手術，就有各種潛在併發症發生的可能性。併發症是否出現，受到三方面的影響：一是闌尾炎致病菌的毒力是否強，二是患者的抵抗力是否足夠，三是醫生採取的治療措施是否合理。在這幾方面中，醫生採取的各種應對措施是非常重要的。如果一個醫生有良好的基礎理論、豐富的經驗、熟練的手術技巧，在防範各種併發症的發生方面可能處於較爲有利的地位。因爲在術前、術中、術後，他會較周到地考慮各種可能出現的情況，採取足夠的措施防止併發症的發生。
但是，併發症的發生有時不是醫生所能完全控制的，如果某例闌尾炎的致病菌毒力很強或闌尾發生穿孔，細菌已經污染腹腔；或者患者有一些未被發現的疾病影響傷口的癒合，如最常見的隱性糖尿病等，則手術後發生併發症的比例大大增加。儘管醫生竭盡全力，有時仍然不可避免地發生併發症，最常見的就是切口感染。因此，要求醫生做所有的手術都很順利、不能出現任何併發症，顯然是不切實際的。
對於已經出現的併發症，首先是要及時發現，這有賴於醫生的細緻檢查和患者的密切配合。只有患者訴說有症狀，醫生才能根據患者的症狀加以檢查，如傷口疼痛、發熱等。醫生查房的時間不會太長，但是，他會根據最常見的併發症入手，檢查患者可能存在的問題。與其他職業稍有不同的是，醫生的臨牀經驗是非常重要的，它能幫助醫生順利地找出各種病痛的原因，但是，不能過分強調臨牀經驗，因爲細緻的觀察、檢查可以彌補經驗的不足。偶爾也會遇到過分相信自己的經驗卻不夠細緻的醫生，出現漏診、延誤治療的情況；或者經驗不足、又不虛心請教別人的醫生，出現不該發生的併發症。
外科醫生對傷口感染是司空見慣的，但是，對患者來說，一生中遭受手術的機會可能只有一次，他們有很多不明白的地方，加上道聽途說、一知半解，很容易產生對抗情緒。上文提及的患者家屬對醫生會有意見，可能就和他們對手術的併發症不理解有很大的關係。相信隨着醫生和患者的瞭解逐漸增多，醫患關係的不斷改善，理解和合作會成爲治癒疾病的有力武器。（點評者：中山大學附屬第一醫院普通外科樑力健教授）
