楊毅軍，主任醫師，南京大學醫學院、東南大學醫學院教授。長期從事傳染病臨牀診療工作，擅長慢性乙肝及肝功能衰竭的治療。在應用人工肝支持系統治療肝衰竭方面經驗豐富。曾參與多項課題研究並獲相關獎項。
記者：在藥物選擇方面，個體化治療有相應的體現。您對廣大乙肝患者有何建議呢?
專家：在選擇抗病毒治療藥物的同時應從以下幾個方面來綜合判斷：
首先，要考慮到病人的病情嚴重程度、年齡、經濟問題。要從以上一些方面綜合爲患者考慮如何用藥。
對於HBV DNA載量特別高的乙肝患者，如果經濟條件允許，臨牀中建議選擇病毒抑制作用比較強的藥物，目前國內上市的幾種核苷類藥物中，恩替卡韋、替比夫定是比較好的藥物。對於HBV DNA載量較低的患者，可以考慮選用抗病毒作用慢效的藥物，如阿德福韋酯。
一些特殊的乙肝人羣，如要面臨結婚生子的年輕人羣，選擇干擾素進行抗病毒治療是比較適合的。對於中年期、乙肝病毒載量比較高的患者，我個人建議還是選擇具有“強效”、“快速”抗病毒特點的藥物來進行抗病毒治療。
對於HBeAg陽性乙肝患者要考慮選用HBeAg轉換率比較高的藥物來進行治療。在快速病毒抑制類的藥物中，替比夫定HBeAg轉換率相對比較高，更適用於HBeAg陽性的乙肝患者。核苷類藥物對於慢性乙型肝炎、肝硬化患者及其他肝炎引起的相關疾病治療時應用更爲廣泛。#p#副標題#e#
記者：目前廣大乙肝患者及家屬，迫切需要了解關於乙肝治療的時機問題。請問楊教授，乙肝治療得最佳時機應如何把握呢?
專家：在把握治療時機的問題上，我建議大家首先應對乙肝發病的機制有基礎的瞭解。
乙肝發病主要是病毒複製而引起機體免疫功能異常，免疫清除傷及肝細胞，進而出現肝功能的異常。如此致使乙肝患者出現一些臨牀症狀，如休息後不易緩解的疲乏無力、食慾減退、厭油等等，部分病人也可能出現皮膚黃染等黃疸症狀。此時就醫並做相關體格檢查，可發現面色灰暗、肝掌、毛細血管擴張等特徵。若症狀或自覺體徵明顯，建議大家近期做肝功能等生化檢查，若肝功能異常明顯，建議大家去正規的醫院找專科醫生就診，以免延誤病情。
目前我國已經頒佈了《慢性乙型肝炎防治指南》(以下簡稱“《指南》”)，對疾病相關的預防、治療等給出了權威的參考建議，大家也可以通過網絡等各種渠道搜索查看。《指南》中提到乙肝治療的最終目標就是要最大限度得抑制或清除乙肝病毒，以避免肝炎向肝硬化或肝癌方向發展。因此，乙肝防治主要手段就是抑制乙肝病毒的複製，而抗病毒治療是目前臨牀觀察證明能夠明顯抑制病毒複製的治療方法之一。
如果肝功能谷丙轉氨酶超過兩倍正常值，且HBV DNA檢查超過一定水平，說明機體免疫清除已經開始，此時開始抗病毒治療效果往往更爲理想。
記者：網絡調查顯示，部分慢性乙肝患者認爲治療到肝功能恢復正常就可以考慮停止抗病毒治療了。請問楊教授，這樣抗病毒治療方法是否合理呢?
專家：這是臨牀常見的誤區之一。乙型肝炎最根本的病因是由於乙肝病毒DNA複製導致肝功能異常。如果病毒受到了抑制，一般肝功能轉氨酶等指標會逐漸緩和;而轉氨酶恢復正常，並不代表病毒複製也受到了明顯抑制。
無論是從美國、歐洲肝病年會，還是亞太地區和我國肝病防治指南都是將抗病毒治療放在首位的。如果乙肝病毒載量控制在檢測水平之下，或者病毒複製得到了明顯得控制，那麼免疫損傷就會相應的減輕，而肝細胞的炎症就會緩解。
乙肝抗病毒治療也有相應的目標，就是最大限度的抑制乙肝病毒的複製，或者是清除乙肝病毒。在醫學界目前無法清楚乙肝病毒已經是公認的，故最大程度的抑制就是乙肝抗病毒治療的最大目標。#p#副標題#e#
記者：乙肝抗病毒治療一般需要維持多久呢?
專家：抗病毒治療療程對於不同人羣要分類討論。目前慢性乙肝主要分爲HBeAg陽性和HBeAg陰性兩大類。但是要提醒的是治癒的標誌是表面抗體的出現，而這樣的治療“終點”是很難達到的。對於不能長期堅持抗病毒治療的患者，也可以考慮在達到以下治療停藥指標時考慮停止抗病毒治療。
若是“大三陽”人羣，也就是HBeAg陽性人羣，如果DNA也是陽性，肝功能谷丙轉氨酶異常明顯，那麼就要考慮抗病毒治療。一般HBeAg陽性的慢性乙肝患者，治療要達到：
a) 乙肝病毒DNA轉陰;
b) 達到HBeAg血清學轉換;
臨牀中主要是依據以上兩項指標判斷HBeAg陽性慢性乙肝的治療終點。對於HBeAg陽性慢性乙肝患者，如果持續一年HBV DNA陰性，HBeAg陽性轉爲HBeAb陽性，說明病毒複製受到了明顯的抑制，此檢查結果在間隔半年的定期檢查中持續維持，即可以考慮停止抗病毒治療。
若是“小三陽”——HBeAg陰性乙肝患者，停藥比較困難。如果肝功能谷丙轉氨酶異常明顯，HBV DNA陽性，應儘快開始抗病毒治療。治療療程中若實現HBV DNA轉陰，肝功能等生化檢查復常，患者無明顯自覺症狀，並在一年半左右的隨訪中仍然很理想，也可以考慮停藥。由此可見，抗病毒治療並不是“無底洞”，但至少應維持兩年以上。
停藥後部分乙肝患者可能出現停藥性的肝炎，有甚者會威脅生命，所以建議大家在符合停藥指標後考慮在專科醫生指導下停藥，並且在停藥後的6個月內密切監測HBV DNA及生化學檢查，HBeAg陰性的慢性乙肝患者停藥更應謹慎。
對於已經出現肝硬化的患者，建議考慮終身抗病毒治療。對於特殊的乙肝患者，如有腫瘤史、需要應用免疫抑制劑的自身免疫性疾病人羣，要考慮在抗腫瘤、免疫抑制的同時進行同步的抗病毒治療。抗病毒治療主要選擇核苷類藥物。這些“特殊”病人的療程，要根據基礎疾病和乙肝的病情情況制定相應的、個體化的治療策略，而不能用經典的“規則”來套用治療方案的。#p#副標題#e#
記者：目前人工肝的應用趨於廣泛，而南京第二醫院也較早就開展了這方面的研究。請楊教授爲大家簡單介紹一下人工肝治療。
專家：人工肝治療是鑑於人工腎治療的基礎上發展而來的，主要用於血液淨化。人工肝在治療肝衰竭方面是不可或缺的手段，在肝移植前是一個非常好的“橋樑”。
由於慢性乙型肝炎等其他肝病導致肝細胞大量壞死，殘存有活性的肝細胞無法在短期內將其代謝，出現毒素積聚，此時適宜開展人工肝治療。通過人工肝的血液淨化作用，清除血清中的大分子、中分子、小分子毒素，來糾正內環境紊亂，延緩病情的發展。同時，人工肝治療也用於爲肝移植手術創造理想的術前條件。
人工肝在國內的開展，僅僅有十餘年的時間，但是隨着在臨牀中的普遍應用，人工肝在肝功能衰竭的救治應用逐漸得到臨牀醫生的認同。出現肝功能衰竭的患者，通過人工肝治療，肝細胞再生，肝臟炎症得到遏制，病情可以出現好轉。同時，我們也清醒的認識到，人工肝只是一個“橋樑”，並不是萬能的治療方案。部分患者通過人工肝和其他內科治療，肝臟細胞無法再生，此時的“橋樑”作用就體現在肝功能暫時替代，爲肝臟移植創造理想的條件。
南京第二醫院人工肝開展比較早，並且積累了豐富的經驗。通過應用人工肝治療，使得肝功能衰竭的死亡率由原來的80%以上，控制在43%左右。截至目前，南京第二醫院已成功應用人工肝治療爲數幾十例肝重症患者順利“過渡”至肝臟移植期。
記者：人工肝治療肝功能衰竭是重要方法之一，請問楊教授簡爲我們單介紹一下“肝功能衰竭”。
專家：肝功能衰竭可由多種原因引起，在我國，乙肝的治療對於肝硬化、肝衰竭及肝癌的防治有很重要的意義。中國是乙肝高發區域，我國肝衰竭多見於乙肝患者，大概佔到70%左右。在出現肝硬化、肝衰竭及肝癌前，一定要針對病因進行治療，對於乙肝患者也就是提倡在適當的時機考慮積極的抗病毒治療。
國內將肝功能衰竭分爲急性、亞急性、慢性等類型。急性肝衰竭多見於病毒性肝炎，我國以乙肝爲主;慢性肝功能衰竭多由肝硬化引起。部分患者是在乙肝病毒高載量時，機體發生較強的免疫清除反應，過度的免疫清除容易引起急性肝功能衰竭。急性肝衰竭可以不進行抗病毒治療，而由乙肝病毒高水平復制而導致的肝硬化應考慮同時開展抗病毒治療。另外近些年，由於保健品的濫用及不正確的生活方式，使藥物性肝衰竭，酒精性肝損傷引起的肝衰竭及化學毒物引起的中毒性肝衰竭也頻頻發生。
只有通過正規系統的抗病毒治療，纔可以有效的避免肝硬化、肝衰竭及肝癌的發生，延長病人的生存時間，提高其生活質量。#p#副標題#e#
記者：在符合抗病毒治療的適應症後很多患者都面臨初始抗病毒治療，初始治療患者與既往抗病毒治療患者在治療中有何區別?在藥物選擇上應注意哪些事項?
專家：初治患者與非初治患者的區別就在於用藥選擇上是否有限制。對於初始抗病毒治療的患者，應儘量選擇“強效”、“快速”、e抗原血清學轉換率比較高的藥物。儘量在治療初期將乙肝病毒抑制到檢測水平以下，儘早發生HBeAg血清學轉換。
目前國內批准用於乙肝抗病毒治療的藥物如替比夫定、恩替卡韋都是比較理想的抗病毒藥物。近期諾華公司在韓國的頭對頭實驗結果說明，替比夫定和恩替卡韋在病毒抑制的“效”與“速”方面不分伯仲。但在HBeAg轉換方面，替比夫定比恩替卡韋具有明顯突出的優勢。 “大三陽”慢性乙肝患者在沒有相對禁忌症的情況下，首選替比夫定是比較合適的。
乙肝並不是不能戰勝的，發現感染乙肝後不要灰心喪氣，即使出現病情及時科學的治療也可以控制在理想狀態。對於肝功能谷丙轉氨酶大於兩倍以上，病毒複製水平較高，或合併有肝硬化的乙肝患者，應首先考慮選擇“強效”、“快速”的抗病毒藥物將乙肝病毒抑制到檢測不到水平。廣大乙肝患者莫要聽信不正規途徑的醫藥宣傳，服用未經過臨牀驗證或未經過國家藥監局批准的藥物，以免加重病情。同時，我也呼籲醫療市場正確宣傳乙肝防治工作，規範治療，爲降低我國乙型肝炎的流行及發病趨勢共同努力。
記者：乙肝抗病毒治療講求系統、規範，這些都體現在哪些方面呢?
專家：首先，建議大家去正規醫院就醫，並在專業醫師的指導下進行治療。尋求江湖郎中，偏聽偏信治療乙肝是很危險的，且最終的治療費用未必低於正規治療的費用，反而大部分誤診誤治的乙肝患者在“山窮水盡”之後才真正醒悟。
第二，治療時機要把握恰當。乙肝治療，尤其是抗病毒治療，應“初治適時，停藥謹慎”。即在機體進入免疫清除期時，給予恰當的抗病毒治療，初始時一定要把握好治療時機，選擇理想的抗病毒藥物對遠期療效與療程有明顯的影響。
第三，規律及時的隨訪觀察。在乙肝抗病毒治療之中，一定要定期按時的進行復查複檢，以免在抗病毒治療期間發生病毒耐藥或不良反應。
第四，不能擅自停藥。在傳染科的臨牀工作中曾遇到因擅自停藥而發生停藥性肝炎，甚至威脅到生命，這一點需要引起廣大乙肝患者的重視。乙肝作爲常見的慢性病，治療療程是相對比較長的，如果在治療時達到了停藥時，一定要在專科醫生指導下停藥。
第五，加強醫患溝通，提高依從性。任何疾病的治療都需要醫患雙方共同努力，尤其在初診初治時應與臨牀醫生詳細溝通。醫生應詳盡的詢問既往史、個人史、家族史信息，並告知疾病防治的相關常識及治療過程中需注意的問題;而乙肝患者則應儘量配合醫生，有相關的疑問要當面交流。
在治療過程中乙肝患者應嚴格遵循醫囑規律服藥、複診，儘量避免“三天打魚，兩天曬網”式的擅自停藥或換藥。
