疾病簡介
血友病是一組遺傳性凝血因子缺乏引起的出血性疾病。凝血因子是人體內一組具有引起血液凝固、具有止血功能的生物活性蛋白，主要的凝血因子有十三種，常用羅馬數字表示爲：I、II…（即凝血因子一、二…至十三）。如果血液中缺乏某一種凝血因子，血液就不容易凝固，從而引起出血性疾病。
疾病分類
血友病依其缺乏凝血因子種類之不同，可分爲：（1）。 甲型血友病：是由於凝血因子八（即Ⅷ）缺乏引起，亦稱作血友病A，是臨牀上最常見的血友病，約佔血友病人數的80%-85%，在某些高發地區甚至更高。（2）。 乙型血友病：是由於凝血因子九（即IX）缺乏引起，亦稱作血友病B，臨牀較甲型血友病少見，約佔血友病人數的15%左右。（3） 丙型血友病：缺乏凝血因子十一（即Ⅺ缺乏，國外又稱作Rosenthal綜合徵）。Ⅺ缺乏症在我國極爲少見。 （4）獲得性血友病（即後天性凝血因子缺乏）：常由於自身因素導致某些凝血因子水平下降，或活性降低，如獲得性凝血因子八（Ⅷ）缺乏症，常由於自身產生Ⅷ因子抗體，導致凝血功能障礙，導致獲得性血友病（甲型血友病）。
病因及發病機制
血友病A、B均屬於性連鎖隱性遺傳性疾病，而丙型血友病（遺傳性Ⅺ缺乏症）則爲常染色體隱性遺傳性疾病。在我國多數爲甲型血友病爲主，致病基因位於女性X染色體上，也就是女性攜帶基因，導致下一代男性發病，而下一代女性均爲正常人。所以，血友病患者常有家族史，常見的遺傳模式是：女性從上一代獲得發病基因（攜帶者，不發病），然後遺傳給下一代男性，也稱“隔代遺傳”。
臨牀表現
典型血友病患者常自幼年發病、自發或輕度外傷後出現凝血功能障礙，出血不能自發停止；從而在外傷、手術時常出血不止，嚴重者在較劇烈活動後也可自發性出血，特別是出血關節、肌肉等出血，導致嚴重的關節腫脹及肌肉缺血壞死，長期發作可以影響骨關節的生長髮育，導致關節畸形及肌肉萎縮，以致四肢（主要爲下肢）活動困難，嚴重者不能行走。血友病的出血特點爲（1） 出血不止：多爲輕度外傷、小手術後；（2） 與生俱來，伴隨終身；（3） 常表現爲軟組織或深部肌肉內血腫（4） 負重關節膝、踝關節等反覆出血甚爲突出，最終可致關節畸形，可伴骨質疏鬆、關節骨化及相應肌肉萎縮（血友病關節）。（5） 出血的輕重與血發病類型及相關因子缺乏程度有關。以甲型血友病爲例，根據血漿Ⅷ的活性（即Ⅷ凝血活性，正常人爲100%），可將甲型血友病分爲4型，見下表：
甲型血友病嚴重程度分型 分型Ⅷ活性（%）臨牀出血特點
重型《1關節、肌肉、深部組織出血，關節畸形，假腫瘤；可有咯血，嘔血，顱內出血
中型1-5關節、肌肉、深部組織出血，關節畸形，較輕
輕型5-25關節、肌肉出血很少，無關節畸形
亞臨牀型25-45僅在嚴重創傷或手術後出血
此外，可以出現血腫壓迫症狀及體徵， 常見的有：（1） 血腫壓迫周圍神經可致局部疼痛、麻木及肌肉萎縮；（2） 壓迫血管、輸尿管引起症狀；（3） 壓迫胸腹腔等臟器，影響內臟功能。
診斷
血友病（常爲男性發病），除根據上述遺傳病史及出血症狀外，還需要進一步如下檢查：（1）血常規檢查：血小板計數正常，嚴重出血者血紅蛋白減少。（2）凝血功能檢測：凝血酶（PT）時間正常，部分凝血活酶時間（APTT）延長，重型明顯延長，輕型稍延長，亞臨牀型正常。 （3）其他檢測：臨牀確診常需要檢測Ⅷ凝血活性。對任何程度的血友病患者，完全確診可以進一步通過基因檢查等手段，如常用PCR及基因芯片技術等。此外，尚應排除其他原因導致的凝血因子缺乏症；如滅鼠藥物中毒導致的凝血因子缺乏出血，抗凝藥物如華法令等引起的出血。
疾病治療
一般止血治療
如使用抗纖溶藥物及一般促進血小板聚集的止血藥物等。對於嚴重的出血導致的關節及肌肉血腫，可以用繃帶加壓包紮或者沙袋等局部壓迫和冷敷止血。 凝血因子替代療法爲主要療法，即補充缺失的凝血因子。主要方法有：①：新鮮冰凍血漿（含有人體血液中所有的凝血因子），根據病情每日/每次200-400毫升不等。②：血漿冷沉澱物（主要含Ⅷ及纖維蛋白原等，其中Ⅷ濃度較血漿高5～10倍），根據病情，每次每日輸注10-20 IU（國際單位）不等。③：凝血酶原複合物（含X、Ⅸ、Ⅶ、Ⅱ），爲一般的替代治療。④：血液提取的Ⅷ濃縮製劑，或基因重組活化的Ⅷ製劑（不同廠家，規格不同）。凝血因子的使用方法：根據Ⅷ的凝血活性，可以根據如下公式：首次輸入活化Ⅷ （或Ⅸ）劑量（IU）=體重×所需提高的活性水平（%）÷2。最低止血要求Ⅷ水平達20%以上，出血嚴重或欲行中型以上手術者，應使Ⅷ或Ⅸ活性水平達40%以上。⑤：重組的人活化因子Ⅶ（rFⅦa，活化的七因子）：可用於預防或治療Ⅷ或Ⅸ缺乏的嚴重血友病患者的出血，常用劑量是90g/kg，每2～3小時靜脈注射，直至出血停止。
藥物治療
療效低於凝血因子替代治療，如使用：去氨加壓素（desmopressin，DDAVP）、達那唑（danazol）以及糖皮質激素改善血管通透性等。
家庭治療
血友病患者的家庭治療在國外已廣泛應用。血友病患者及其家屬應接受關疾病的病理、生理、診斷及治療知識的教育，家庭治療最初應在專業醫師的指導下進行。除傳授注射技術外，還包括血液病學、矯形外科、精神、心理學以及艾滋病、病毒性肝炎的預防知識等。
外科治療
有關節出血者應在替代治療的同時，進行固定及理療等處理。對反覆關節出血而致關節強直及畸形的患者，可在補充足量凝血因子的前提下，行關節成型或人工關節置換術。
其他治療
如通過不同的基因療法，使患者體內表達足量的凝血因子等，目前這些方法尚處於臨牀試驗階段，還沒有完全用於臨牀。
預防出血
預防出血比替代治療更重要，包括：（1） 加強宣教，避免劇烈活動，鼓勵適當體力活動；（2） 避免使用抗血小板藥物；（3） 避免肌肉注射；（4） 如需手術應在術前補充所缺乏的凝血因子；（5） 有條件者應定期預防性補充相應凝血因子等。（6） 血友病是許多有創操作的禁忌症，如拔牙、骨穿、外科手術等。在未給予凝血因子輸注干預前，避免盲目進行操作。
疾病預防
俗話講得好，防患於未然。既然血友病是女性攜帶導致下一代男性發病，那麼就可以進行妊娠後的產前診斷，進行優生優育。對血友病患者家人特別是女性患者，應做基因檢測。對於有家族史但無基因攜帶的女性，妊娠後可以放心的按正常程序分娩。而對於女性攜帶者，最好在妊娠後（一般12-14周內）做性別鑑定，若胎兒爲女性，就可以按心做正常的足月分娩，如果胎兒爲男性，則需要進行羊水穿刺等提取DNA檢測血友病的嚴重程度，或者通過臍帶血（大約在妊娠16-18周後）取樣以測定凝血因子的缺乏程度，根據實際情況確定是否進行治療性流產手術，特別是胎兒凝血因子嚴重缺乏的孕婦，應儘早終止妊娠。此外，隨着目前第三代試管嬰兒技術的發展，可對基因攜帶者的女性進行體外受精，通過對受精卵的體外遺傳學檢測，確定有無基因攜帶，從而在衆多的胚胎中，挑選出最健康的無基因攜帶的女性胚胎植入到媽媽的子宮內，以確保生出一個健康的寶寶。 因此，優生優育不但給一個有血友病家族史的家庭帶來婚姻後的幸福，同時也爲下一代孕育了健康的種子。
