什麼是血尿
血尿是指尿中紅細胞排泄異常增多，是泌尿系統可能有嚴重疾病的訊號。離心沉澱尿中每高倍鏡視野≥3個紅細胞，或非離心尿液超過1個或1小時尿紅細胞計數超過10萬，或12小時尿沉渣計數超過50萬，均示尿液中紅細胞異常增多，則稱爲血尿。輕者僅鏡下發現紅細胞增多，稱爲鏡下血尿；重者外觀呈洗肉水樣或含有血凝塊，稱爲肉眼血尿。通常每升尿液中有1mL血液時即肉眼可見，尿呈紅色或呈洗肉水樣。
小便中的血液量超過正常量叫血尿。如果在1000毫升尿有1毫升煙，肉眼看起來小便呈血樣或洗肉水樣，這就稱爲肉眼血尿。在尿液常規檢查時，如在顯微鏡下一個高倍視野中紅細胞超過5個，或12小時尿愛迪計數紅細胞超過100萬，而肉眼不能覺察者稱爲顯微鏡下血尿。
女性血尿的鑑別診斷
【診斷檢查】
（一）病史
（1）現病史：
1）起病緩急：發病誘因及病程。
2）瞭解血尿情況：是肉眼血尿還是顯微鏡下血尿，是否有血凝塊及血凝塊的形狀。是全程血尿、初始血尿還是終末血尿。是間歇發作還是持續性血尿。
3）伴隨症狀。
伴發熱、寒戰：首先考慮尿路的感染，如腎盂腎炎、膀胱炎、結核等。伴有明顯的寒戰尤其要考慮腎盂腎炎。
伴腰痛：首先考慮尿路結石。腎盂及以上部位的結石往往以鈍痛爲主，而輸尿管及以下的結石在嵌頓時表現爲劇烈的絞痛。伴有腰痛還應考慮腎結核、腫瘤、異物堵塞及感染的可能。
伴尿路刺激徵；刺激徵爲尿頻、尿急、尿痛，首先考慮爲尿路的感染；上尿路感染還往往伴有發熱和腰痛，並在尿液檢查中發現白細胞管型。
腹部包塊：可見於腫瘤及多囊腎。
排尿困難：多見於膀胱、尿道結石，也可見於前列腺病變。
眼瞼或下肢浮腫：多見於腎炎及腎病綜合徵等。
出血傾向等其他系統症狀：伴皮膚黏膜廣泛出血的考慮血液病可能；伴大便色澤及性狀明顯改變的應注意腸道腫瘤及炎症等可能；伴婦科症狀要考慮婦科疾病；伴關節疼痛或活動障礙要考慮風溼、類風溼可能。
無痛性血尿：以泌尿系腫瘤爲多見，青少年患者常見爲腎小球疾病。
（2）既往史：
1）有無咯血、嘔血、便血及皮膚黏膜易出血史。
2）有無服用過對腎臟有損害藥物及放、化療史。
3）有無反覆尿路感染史、結核病史、腫瘤病史、多囊腎病史、尿石症史、（腎）外傷史、手術史、血絲蟲病史、高血壓史、腎炎史、痛風史、過敏疾病史、血液病史等。
4）月經史、生育史、流產史（女性病人）。
（二）體檢
（1）皮膚及黏膜有無出血現象，有無貧血及顏面、四肢水腫現象。
（2）腎區有無膨隆、皮膚顏色有無異常，腎區能否觸及腫塊。若能觸及應注意其硬度、表面情況、有無壓痛及叩擊痛，是否與周圍組織固定。男性患者還應檢查有無精索靜脈曲張，平臥後可否緩解或消失。輸尿管走行區有無壓痛、能否觸及腫塊。膀胱區有無膨隆、壓痛，可否觸及腫塊，必要時行雙臺診檢查。
（3）陰囊內容物（如睾丸、副睾及輸精管）有無腫塊或硬結。尿道外口有無紅腫、糜爛、分泌物或出血等。
（4）直腸指診注意前列腺是否增大、質地情況、有無結節及壓痛。對骨盆骨折導致後尿道損傷者，直腸指診十分重要。
（5）女性血尿時應注意出血是否來自陰道。
3.判斷真性血尿
通過對血尿患者血、尿常規的檢查來判斷患者是否爲真性血尿。
（1）排除某些食物、藥物導致的（如利福平、四環素等）尿色變紅。患者有紅色尿液。但有口服以上藥物及食物史，並且尿常規中無隱血及紅細胞要考慮爲假性血尿。
（2）血紅蛋白尿：該病爲急性溶血所致，肉限血尿明顯，尿液潛血陽性但鏡檢無紅細胞。
（3）肌紅蛋白尿：該病爲肌肉損傷所致，肉眼血尿明顯，尿液潛血陽性但鏡檢無紅細胞。
（4）真性血尿：指目前確實存在尿路出血。尿液離心後發現紅細胞≥3個/HP。
尿常規檢查除了能判斷是否真性出血外，還可以通過對患者尿液管型及白細胞、蛋白的瞭解幫助診斷。
血尿，同時伴有尿中白細胞明顯增高，則考慮尿路感染；血尿伴有大量的尿蛋白則考慮腎病綜合徵可能。血尿伴有各種管型亦有臨牀意義，如白細胞管型多表示腎實質有細菌感染（腎盂腎炎、間質性腎炎、腎小球腎炎等）；紅細胞管型常見於急性腎小球腎炎；上皮細胞管型常見於急性腎小管壞死、急性腎小球腎炎、腎病綜合徵等。
4.判斷出血部位
確定爲真性血尿後。尤其是尿常規提示單純的血尿患者，更應進行尿相位差的檢盤以明確出血部位。
（1）非腎小球病變血尿：主要是指腎小球以下部位病變（輸尿管、膀胱、尿道等）及腎小球鄰近器官（闌尾、子宮、附件、直腸等）的病變。其尿相位差的特點爲均一性血尿。
（2）腎小球病變血尿；是指腎小球病變引起的血尿，如急性腎小球腎炎、腎病綜合徵、狼瘡性腎炎等，其尿中紅細胞大小形態不一，畸形的紅細胞往往會》75%。
5.判斷出血性質
通過以上幾步的檢查，我們可以瞭解到患者病變的部位，而通過以下更爲全面的檢查可進一步確定其病變的部位，同時確定其病變性質，主要檢查有B超、CT、IVP或膀胱鏡、腎功能、腎活檢等。
B超，CT檢查可以進一步明確患者腎臟外形輪廓及有無梗阻等情況；而通過IVP檢查可以瞭解患者腎臟的排泄功能及有無梗阻；腎功能的檢查則可以明確患者目前腎臟的功能狀態；膀胱鏡可以直觀地觀察到尿路情況；腎活檢則從病理組織學角度瞭解患者腎臟的病變性質。
診斷檢查：
【診斷】
（一）病史
（1）現病史：
1）起病緩急：發病誘因及病程。
2）瞭解血尿情況：是肉眼血尿還是顯微鏡下血尿，是否有血凝塊及血凝塊的形狀。是全程血尿、初始血尿還是終末血尿。是間歇發作還是持續性血尿。
3）伴隨症狀：有無尿痛、尿頻、尿急，有無排尿困難；有無發冷、發熱、腰腹痛或膀胱區痛，有無噁心、嘔吐。
（2）既往史：
1）有無咯血、嘔血、便血及皮膚黏膜易出血史。
2）有無服用過對腎臟有損害藥物及放、化療史。
3）有無反覆尿路感染史、結核病史、腫瘤病史、多囊腎病史、尿石症史、（腎）外傷史、手術史、血絲蟲病史、高血壓史、腎炎史、痛風史、過敏疾病史、血液病史等。
4）月經史、生育史、流產史（女性病人）。
（二）體檢
（1）皮膚及黏膜有無出血現象，有無貧血及顏面、四肢水腫現象。
（2）腎區有無膨隆、皮膚顏色有無異常，腎區能否觸及腫塊。若能觸及應注意其硬度、表面情況、有無壓痛及叩擊痛，是否與周圍組織固定。男性患者還應檢查有無精索靜脈曲張，平臥後可否緩解或消失。輸尿管走行區有無壓痛、能否觸及腫塊。膀胱區有無膨隆、壓痛，可否觸及腫塊，必要時行雙臺診檢查。
（3）陰囊內容物（如睾丸、副睾及輸精管）有無腫塊或硬結。尿道外口有無紅腫、糜爛、分泌物或出血等。
（4）直腸指診注意前列腺是否增大、質地情況、有無結節及壓痛。對骨盆骨折導致後尿道損傷者，直腸指診十分重要。
（5）女性血尿時應注意出血是否來自陰道。
（三）輔助檢查
1.實驗室檢查
（1）血液檢查：
1）血常規。
2）前列腺特異抗原（PSA）檢測，男性老年病人懷疑前列腺增生或前列腺癌時應檢查。
3）血清鈣、磷、尿酸。
4）甲狀旁腺激素（PTH）測定有助於診斷泌尿繫結石。
（2）尿液檢查：
1）尿常規：膀胱損傷常需導尿檢查。
2）尿細胞學檢查：注意尋找腫瘤細胞。
3）尿的膀胱腫瘤抗原（BTA）、核基質蛋白（NMP22）等檢查以除外腫瘤。有條件時可做。
4）24小時尿量、尿pH，尿的鈣、磷、尿酸、胱氨酸、草酸、枸櫞酸等有助於結石的診斷。
5）尿的細菌學檢查：尿沉渣塗片查結核菌，應反覆多次檢查。必要時做尿結核菌培養。
2.影像學檢查
（1）B超：爲首選，如發現腎臟、腎盞、腎盂形態改變，應懷疑泌尿系腫瘤。B超可顯示腎盞、腎盂、輸尿管上段及下段和膀胱的結石，呈強光團後伴聲影；患腎及結石近側輸尿管擴張或積水；還能發現尿路畸形、異物、膀胱出口梗阻、腎結核破壞等情況。
（2）CT或MRI：對可疑的泌尿系腫瘤，應進一步做此項檢查。對於與骨骼重疊而難以發現的小結石或某些陰性結石，藉助CT薄層掃描，有助於診斷。CT三維成像對腎血管畸形、動脈瘤、動靜脈瘻、腎梗死等的診斷有幫助。
（3）x線片檢查：腫瘤病人應常規拍胸片檢查，並拍x線腹平片（KUB），可以顯示95%的結石。注意勿將鈣化竈誤認爲結石。
（4）靜脈尿路造影（IVU）：可顯示泌尿系情況，有助於瞭解雙側腎功能。注意腎絞痛發作時，患腎常因血管痙攣致使顯影延緩或不顯影，一般可在腎絞痛緩解後再進行此項檢查。CT對腎結核晚期病變的觀察可能優於IVU。腎損傷時常需大劑量造影劑靜脈滴新注做IVU。
（5）動脈造影：如腎實質腫瘤體積較小（直徑《3cm）難以確定其良、惡性時，可做腎動脈造影以瞭解腫瘤內血管的病理改變。
3.膀胱鏡檢查及逆行輸尿管腎盂造影
如系集合系統（腎盂、輸尿管、膀胱）腫瘤，應做膀胱鏡檢查，必要時行患側逆行插管造影（同時收集患側。腎盂尿液行細胞學檢查）。影像學未發現明顯異常或疑有腫瘤（如膀胱鏡發現一側輸尿管口噴血），可行輸尿管（腎）鏡檢查。輸尿管結石在逆行插管時，常在結石部位受阻，可拍x線平片或雙曝光片，以便於發現結石。陰性結石可行雙重對比造影。一般不需行CT檢查。逆行腎盂造影在尿路感染時不常規應用。
4.放射性核素骨掃描檢查疑有骨轉移者應行此項檢查。
5.腹腔穿刺懷疑膀胱破裂者應行腹腔穿刺。
（四）確定診斷
（1）尿肉眼觀察和尿常規可確定是否有血尿及血尿的嚴重程度。
（2）根據病史和體檢做出判斷。
（3）尿特殊檢查有肯定發現，如找到結核桿菌。
（4）影像學的典型陽性發現，如確定有結石。
（5）膀胱鏡檢查和（或）逆行輸尿管腎盂造影發現病變，如腫瘤、結核病竈等。
（6）經各種檢查仍不能確定出血原因者，最好在肉眼血尿較重時行膀胱鏡檢查，以確定血尿來自上尿路哪一側，再決定下一步是否行CT三維成像、患側腎動脈造影或輸尿管腎鏡等檢查。
鑑別診斷：
1.是外科血尿還是內科血尿全身性疾病及腎內科疾病，如白血病、血友病、血小板減少性紫癜、流行性出血熱、高血壓、動脈硬化、系統性紅斑狼瘡、腎小球腎炎、腎病綜合徵以及對某些藥物過敏與毒性反應等，均可引起的血尿，需要與泌尿外科疾病引起的血尿鑑別。根據詳細病史、體檢及必要的實驗室檢查是可以鑑別的。例如，內科腎病血尿可出現紅細胞管型、蛋白尿，尿紅細胞相差顯微鏡檢查多爲變形性紅細胞，而泌尿外科疾病血尿多呈均一性的。青少年血尿伴蛋白尿、顏面水腫、高血壓等，應考慮由腎小球腎炎等腎內疾病引起。
2.血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿或乳糜血尿引起血紅蛋白尿的疾病有自身免疫性或同種免疫性溶血、化學藥品或低滲性溶血、重度灼傷性或感染性血紅蛋白尿等。引起肌紅蛋白尿的疾病有先天性肌肉酶缺陷、擠壓綜合徵、惡性高熱，此外嚴重電擊傷、大面積灼傷、蛇毒等均可致肌肉溶解，引起肌紅蛋白尿。血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿的尿中不能查到紅細胞。乳糜血尿見於血絲蟲病等，尿中可查出脂肪球或乙醚試驗陽性。根據病人的年齡、病史、伴隨症狀及血尿的性質，初步可以判斷。
3.引起外科血尿的疾病
（1）腫瘤：中老年人無明顯誘因出現間歇全程無痛性肉眼血尿，首先考慮泌尿生殖系統腫瘤的可能。影像學檢查可幫助鑑別。
（2）尿石症：血尿伴腎絞痛，有或無噁心、嘔吐可能性較大，青少年在體力勞動或跑步等運動後出現無痛肉眼血尿，多數是結石所致，但劇烈運動本身亦可引起血尿。可先按尿石症診查，如確實排除結石所致，再按血尿其他原因進行檢查。尿常規檢查可見尿中紅細胞明顯增多。影像學檢查可確診。
（3）尿路感染：血尿伴尿頻、尿急、尿痛症狀，急性發作，尤其女性患者，應首先考慮尿路感染（急性膀胱炎）。伴寒戰、高熱、腰痛者應考慮急性腎盂腎炎。慢性膀胱刺激症狀伴終末血尿、菌尿者，泌尿繫結核的可能性大。應傲血、尿常規檢查。影像學檢查有可能發現引起感染的原因，如結石、異物、膀胱出口處梗阻等。
（4）膀胱出口處梗阻：血尿合併有排尿困難者，應想到前列腺增生或腫瘤（膀胱癌或前列腺癌）引起的可能。
（5）損傷：有明確的損傷史。應鑑別損傷的部位。
1）腎損傷：除查血、尿常規，紅細胞比容外，還可行超聲、KUB、CT或MRI檢查，一般對傷情可做出明確診斷。
2）膀胱造影：膀胱造影及CT檢查可幫助確診。
3）尿道損傷：應行導尿檢查，x線骨盆攝片，必要時做尿道造影。
【誤診原因】
血尿的臨牀特點是引起血尿的原因較多，有些原因可同時存在而又互爲因果。同時泌尿外科的檢查方法較多，各種檢查結果有時可以不相一致。所以要求在做出診斷時，必須對引起血尿的病因進行比較，有一定廣度的思維，應該做的檢查不得遺漏。各種檢查結果應互相參照，避免孤立地認定某一數據或圖像，必要時應重複檢查。即或有的檢查對診斷有決定性意義的結果（如尿中找到結核菌），仍需結合病史和體徵對檢查結果以及其他陽性或陰性結果反覆驗證。因此，對血尿的誤診主要是臨牀思維面未能擴展，對臨牀表現的複雜性認識不足，對診斷依據的把握比較片面之故。
