如何科學合理規範的治療高血壓

下面五條策略已被視爲提高降壓療效、降低靶器官損害發生率的核心理念。

    1、平穩降壓：所謂平穩降壓包括兩方面涵義。一是降壓速度不宜過快，根據患者基線血壓水平，一般要求在數週之內逐漸將血壓降低至目標值以下。血壓下降速度過快可能對患者產生不利影響。目前臨牀上使用日趨廣泛的長效降壓藥物(長效CCB、ACEI/ARB和b-受體阻滯劑)以及噻嗪類利尿劑均符合平穩緩慢降壓治療的要求。但在臨牀實踐中，許多患者常常缺乏足夠的耐心，這需要臨牀醫生與患者充分溝通，使其認識到平穩緩慢降壓的重要性。平穩降壓的另一層涵義是努力減小血壓波動，降低血壓變異性。初步研究發現，血壓變異性增高可能是高血壓患者靶器官損害的獨立危險因素。應用前述長效降壓藥物也是減小血壓變異性的有效手段。

    2、早期干預：高血壓一旦發生，其對心腦腎以及外周血管的損害過程即已啓動，因此無論患者是否具有臨牀症狀，均應及早啓動降壓治療，使血壓持續達標，最大程度的降低高血壓對心血管系統的危害。研究顯示，降壓治療啓動的越早，其心血管殘餘風險就越低。隨着高血壓病程的延長，雖然降壓治療仍可明顯降低其靶器官損害的危險性，但患者的殘餘風險仍將維持於較高水平。另一方面，在患者尚未發生靶器官損害之前，降壓達標一般較易實現;若患者已經發生靶器官損害，由於降壓目標值更低、選擇降壓藥物受到更多限制等因素，使得降壓達標更難以實現。因此，對於高血壓高危人羣應加強篩查，對於確診高血壓者應及早治療，視患者情況給與生活方式干預和/或藥物治療，及早阻斷血壓增高對人體的危害。

    3、長期治療：高血壓是一種終身性疾病，絕大多數患者需要終身治療。長期治療、持久達標有助於最大程度的降低高血壓所致靶器官損害的風險。INVEST研究表明，在整個研究期間患者血壓達標的時間越長，發生致死性或非致死性心肌梗死與腦卒中的危險性就越低。因此在降壓治療過程中，應加強對患者的督導與血壓監測，努力提高其治療依從性，並根據其血壓水平與降壓療效對治療方案作必要的調整，保證血壓持久達標。

    4、有效降壓：對於高血壓患者而言，血壓下降是患者獲益的根本保障。因此在降壓治療過程中，應將降壓幅度作爲療效評估的主要指標。雖然不同類型降壓藥物的靶器官保護作用可能有所不同，但這種差異在降壓與獲益的關係中所佔比重很小，過分強調“降壓以外獲益”是不合理的。大量研究表明，目前臨牀常用的各類降壓藥物(噻嗪類利尿劑、長效CCB、ACEI/ARB和b-受體阻滯劑)降壓幅度均相似。然而值得關注的是，雖然b-受體阻滯劑的降壓作用與其他藥物相似，但其降低心血管事件發生率的效果卻較差。ASCOT-CAFE研究發現，與ACEI、利尿劑和CCB相比，β-受體阻滯劑降低肱動脈血壓的作用相似，而對中心動脈血壓的降壓作用顯著弱於其他藥物。由於中心動脈血壓水平與靶器官損害危險性之間的關係更爲密切，而肱動脈血壓只是中心動脈壓力的一種替代指標，這可能是β-受體阻滯劑靶器官保護作用較差的機制之一。因此2006版英國高血壓指南已將此類藥物剔除一線降壓藥，2009版加拿大高血壓指南也不推薦將β-受體阻滯劑用於無合併症的老年高血壓患者的一線治療。

    5、聯合治療：研究發現，一種降壓藥物只能使不足三分之一的患者血壓達標，多數高血壓患者需要應用兩種以上的降壓藥物聯合治療，因此聯合用藥是降壓達標的關鍵措施。理想的聯合治療方案應符合增強降壓效果、減少不良反應的原則。2007年歐洲高血壓指南所推薦的聯合用藥配伍包括：CCB+ACEI、CCB+ARB、CCB+利尿劑、CCB+β-受體阻滯劑、ACEI+利尿劑以及ARB+利尿劑。這一推薦建議具有充分的循證醫學證據，應被視爲合理聯合應用降壓藥物的基本準則。

    6、降低心血管系統整體危險水平：降壓治療的主要目的在於降低患者心血管風險、減少靶器官損害與不良心血管事件的發生。但高血壓只是諸多心血管危險因素之一，吸菸、糖尿病、血脂異常、肥胖等均可顯著增加患者心血管危險水平。INTERHEART研究通過對29972例初次心肌梗死患者的研究發現，隨着患者所存在的心血管危險因素(吸菸、糖尿病、高血壓、血脂異常)數量的增加，其心肌梗死的危險性呈現指數級遞增。因此，對於高血壓患者不應僅僅關注血壓水平，應在積極降壓治療的同時，認真篩查患者可能存在的其他危險因素並予以積極干預，包括戒菸、應用他汀降膽固醇、應用阿司匹林抗血小板治療、控制血糖以及改善生活方式等。只有綜合控制患者所存在的各種心血管危險因素，才能最大程度的降低心血管危險水平並改善患者預後。