艾滋病病毒職業暴露後的預防性用藥

艾滋病病毒職業暴露是指衛生、公安、司法等部門的工作人員在從事診療、護理及執行公務等工作過程中，意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被艾滋病病毒感染的情況。

醫生或護士一旦有職業暴露的情況出現，應當立即與疾控中心聯繫，在2個小時內實施預防性用藥方案，條件不許可也可推遲到4小時內實施預防性用藥，但最遲不得超過24小時；即使超過24小時，也應當實施預防性用藥。 職業暴露的預防措施與用藥指南 HIV/AIDS醫源性職業暴露已成爲全球的公共衛生問題。隨着AIDS感染者的增多，醫務人員感染HIV的危險性也隨之增加。據美國疾病控制中心（CDC）估計，美國每年大約發生5000例HIV職業暴露。西方一些國家對AIDS患者羣體感染情況進行前瞻性研究，HIV職業暴露獲得感染的概率爲0.3%～0.5%。在HIV/AIDS病人的醫療護理中，職業暴露是威脅醫務人員健康安全的嚴峻問題。北京地壇醫院韓晶等人對1997-2001年間北京地壇醫院艾滋病門診及病房7位醫務人員在明確發生HIV職業暴露後預防、治療、處理進行了回顧性調查統計與分析。

7例醫務人員的職業暴露有6例發生在艾滋病病房，1例發生在艾滋病門診，其中2例爲醫生，佔28%，5例爲護士，佔72%。由於護士每天都要進行多種有創操作，直接接觸醫療廢棄物和污染物及病人的血液、體液及各種分泌物，所以職業危險因素要遠遠高於其他職業，因此護士是HIV/AIDS發生職業暴露的高危人羣。

衛生部《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則》（以下簡稱指導原則）要求對發生暴露的級別和暴露源的病毒載量水平要進行評估和確定。明確艾滋病病毒職業暴露級別分爲三級。同時明確暴露源的病毒載量水平分爲輕度、重度和暴露源不明三種類型。

按照衛生部《指導原則》中暴露級別和暴露源病毒載量水平的評估，北京地壇醫院7例職業暴露按以上分級進行了評估，其中4例爲針頭刺傷，1例爲銳物致表皮擦傷，2例爲黏膜暴露，5例爲二級，2例爲一級，暴露源的病毒載量水平均爲重度。所幸的是7例暴露人員均戴有個人防護用品，如乳膠手套、口罩、隔離服等，而2例黏膜暴露是在發生過程中，暴露人員未佩帶防護眼罩而發生的職業暴露。

暴露後預防

發生HIV職業暴露後均進行了暴露後預防（簡稱PEP）。

局部處理：

5例血液暴露的醫務人員在專業醫生的指導下，立即從傷口近心端向遠心端擠壓出血，同時用肥皂液和大量流動水沖洗傷口，75%酒精或0.5%碘伏消毒並用防水敷料包紮。2例黏膜暴露者均及時用大量生理鹽水反覆進行沖洗。

預防用藥：

《指導原則》要求：醫療機構應當根據暴露級別和暴露源病毒載量水平對艾滋病病毒職業暴露人員實施評估及預防性用藥方案。預防性用藥方案分爲基本用藥程序和強化用藥程序。基本用藥程序爲兩種逆轉錄酶製劑，使用常規治療劑量，連續使用28天。強化用藥程序是在基本用藥程序的基礎上，同時增加一種蛋白酶抑制劑，使用常規治療劑量，連續使用28天。

預防性用藥應當在發生艾滋病病毒職業暴露後儘早開始，最好在4小時內實施，最遲不得超過24小時；即使超過24小時，也應當實施預防性用藥。發生一級暴露且暴露源的病毒載量水平爲輕度時，可以不使用預防性用藥；發生一級暴露且暴露源的病毒載量水平爲重度或者發生二級暴露且暴露源的病毒載量水平爲輕度時，使用基本用藥程序。發生二級暴露且暴露源的病毒載量水平爲重度或者發生三級暴露且暴露源的病毒載量水平爲輕度或者重度時，使用強化用藥程序。暴露源的病毒載量水平不明時，可以使用基本用藥程序。

北京地壇醫院在專業醫生推薦指導下暴露後用雙肽芝（AZT300mg+3TC150mg）預防，1日2次，持續服用1個月。5例醫務人員服藥後2周、4周複查血常規、肝、腎功能均正常，說明雙肽芝是相對安全的。

心理諮詢與干預在職業暴露中的重要性：

儘管通過職業暴露感染HIV的機率很低，但它的機率不等於零，醫務人員在發生HIV/AIDS職業暴露後的心理危機也是不容忽視的。職業暴露後預防處理過程中暴露人員的生活與行爲都要受到限制和影響，例如按時服藥、定期檢測，甚至還包括安全套的使用等等，因此開展職業暴露後及時心理危機干預和諮詢，有利於提高暴露人員用藥的依從性，有助於暴露人員成功完PEP。

通過以上處理後，7例職業暴露人員在發生HIV/AIDS職業暴露後，通過PEP後一個月、三個月、六個月的臨牀醫學觀察，無一例感染HIV。可見PEP是醫務人員發生高危險性HIV/AIDS暴露後所推薦的一種有效的預防處理措施，在預防HIV疫苗問世以前，HIV暴露後PEP是非常必要的，也是可行的。

上報登記：

《指導原則》中要求：要完善職業暴露後登記上報制度。職業暴露發生後及時報告醫務部，進行登記，爲成功順利進行PEP提供了科學保證，同時也能保證及時提供預防用藥。按要求上報登記內容包括：職業暴露發生時間、地點及經過；暴露方式、暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類和含有艾滋病病毒的情況；處理方法及處理經過，是否實施預防用藥、首次用藥時間、藥物毒副作用及用藥依從性情況；定期檢測及隨訪情況。因此，各醫療單位都應重視職業暴露的預防及管理，培訓醫務人員掌握防護技術，制定預防及控制艾滋病病毒職業暴露的工作制度和報告制度，並能確保發生職業暴露後及時提供抗病毒藥物。

艾滋病在我國現正處於發病和病死期的高峯，傳播趨勢開始從高危人羣轉向一般人羣，因此防治職業暴露對於每一名醫務人員都是當務之急。北京地壇醫院對7例醫務人員成功地職業暴露後的預防，對維護廣大醫務人員的職業安全是可以借鑑的。

與其發生暴露後做好預防處理，更不如不發生職業暴露。我國衛生部首次制定的《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則（試行）》，2004年6月1日起實施，體現了政府部門對廣大醫務人員職業安全問題的重視。每一名醫務人員都要提高防護意識，嚴格貫徹執行標準預防。

標準預防的原則是對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視爲具有傳染性的病源物質，醫務人員接觸這些物質時，必須採取防護措施：1.醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套後立即洗手，必要時進行手消毒。2.在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，醫務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。3.醫務人員手部皮膚髮生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。

醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，安全的操作環境，並特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。使用後的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫用銳器，以防刺傷。禁止將使用後的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用後的針頭、刀片等銳器。禁止用手分離使用過的針頭和針筒。禁止直接傳遞銳器物。禁止手持銳器物指向他人。嚴格按規定處理醫用廢棄物，正確使用安全的個人防護用品，認真執行操作常規和消毒隔離制度，積極主動防止職業暴露的發生。最好不發生職業暴露比發生後再採取PEP更有效。